小兒膿胸的病因 如何治療小兒膿胸
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大家知道小兒膿胸這種疾病嗎?導(dǎo)致這種疾病的原因有很多,而且它一般在嬰幼兒身上比較多見。那么小兒膿胸的病因具體有哪些呢?我們應(yīng)該如何治療小兒膿胸呢?通過下文一起來了解一下吧。
小兒膿胸
膿胸(pyothorax)是指胸膜腔內(nèi)有膿液積聚,故又稱為化膿性胸膜炎(purulent pleurisy),在嬰幼兒多見。一般胸腔穿刺液在試管內(nèi)靜置沉積24h后,1/10~1/2應(yīng)為固體成分。少于1/10則稱為胸腔積液。
小兒膿胸的病因
(一)發(fā)病原因主要是由于肺內(nèi)感染灶中的病原菌直接侵襲胸膜或淋巴組織而引起。由肺炎發(fā)展而來的占多數(shù)。在肺膿腫和支氣管擴(kuò)張基礎(chǔ)上引起的也不罕見。另外,如縱隔炎、膈下膿腫,以及胸部創(chuàng)傷,手術(shù)或穿刺等操作直接污染也有可能,敗血癥也可引起。金黃色葡萄球菌所致膿胸占主要地位。鏈球菌或肺炎球菌肺炎并發(fā)膿胸,目前在我國(guó)已很少見。革蘭陰性桿菌混合菌種感染也可見到。
(二)發(fā)病機(jī)制致病菌侵襲胸膜后,使壁層和臟層迅速發(fā)生廣泛的炎癥改變,先為漿液滲出,繼而形成纖維素和炎性細(xì)胞沉積,由于大量的細(xì)菌繁殖,致使?jié)B出液變?yōu)榛鞚狃こ砘蛳”〉哪撘骸7窝浊蚓c金黃色葡萄球菌的膿液稠厚,合有大量纖維素,容易引起廣泛性粘連。鏈球菌膿液稀薄,產(chǎn)生粘連較少。胸腔積膿一般多發(fā)生于一側(cè),以下部后側(cè)為多見,亦可見于兩葉之間,或下葉與膈肌之間。隨著部位與膿液量的多寡,其壓迫癥狀亦各有輕重不同,若大量膿液充滿患側(cè)胸腔又未能及時(shí)排放,則可發(fā)生肺萎陷,致使縱隔及心臟移位,損害心肺功能。由于單房或多房性包裹性膿胸,致影響膈肌運(yùn)動(dòng)及肺功能。若膿液穿透肺組織,則可形成支氣管胸膜瘺。若膿液穿透胸壁,則形成自潰性膿胸。重癥肺萎陷長(zhǎng)期不能恢復(fù)時(shí),可使胸廓發(fā)生變形。
小兒膿胸的癥狀
膿胸大多在肺炎的早期發(fā)生,其初癥狀就是肺炎的癥狀。有些病兒肺炎雖經(jīng)治療但尚嫌不足時(shí),肺炎癥狀一度好轉(zhuǎn),以后出現(xiàn)膿胸的癥狀。大多數(shù)病兒有高熱不退。嬰兒發(fā)生膿胸時(shí),只顯示中等度的呼吸困難加重;較大病兒則出現(xiàn)較重的中毒癥狀和重度呼吸困難,咳嗽、胸痛也較明顯。張力性膿氣胸發(fā)生時(shí),突然出現(xiàn)呼吸急促,鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、煩躁、持續(xù)性咳嗽、甚至呼吸暫停。白細(xì)胞一般都升高至(15~40)×109/L(1.5萬~4萬/mm3),有毒性顆粒。膿胸病兒中毒癥狀嚴(yán)重的,慢性消耗使患兒較早就出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和貧血、精神不佳、對(duì)環(huán)境淡漠。
根據(jù)膿胸發(fā)生的病理生理變化,一般有下列兩種情況:
1.呼吸困難:常見有3種原因:
(1)胸膜休克反應(yīng):系胸膜不能適應(yīng)突然而來的刺激所致。需要鎮(zhèn)靜、休息,不宜穿刺減壓。
(2)肺壓迫:肺嚴(yán)重受壓,縱隔移位。需引流減壓。
(3)中毒性休克:呼吸暢通,呼吸量不減,但仍然表現(xiàn)為缺氧,是循環(huán)衰竭所致。急需輸血、輸液、抗感染及強(qiáng)心治療。
2.高燒不退:胸腔積膿張力大,大量毒素吸收,中毒明顯,局部高壓易使感染擴(kuò)散,宜早期引流。無積膿,無張力,以浸潤(rùn)為主,手術(shù)引流無助于退燒。
新生兒膿胸的臨床表現(xiàn)更缺少特征性,有呼吸困難、口周發(fā)紺時(shí)都應(yīng)仔細(xì)檢查胸部,患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、氣管和心臟向健側(cè)移位等。叩診出現(xiàn)濁音或?qū)嵰?,語顫降低,呼吸音減低或完全消失,表示有胸腔積液,須進(jìn)一步行X線檢查。新生兒對(duì)炎癥的局限能力很差,易并發(fā)敗血癥、胸壁感染,甚至呼吸衰竭。
根據(jù)嚴(yán)重的中毒癥狀。呼吸困難,氣管和心濁音界向?qū)?cè)移位,病側(cè)叩得大片濁音,且呼吸音明顯降低,大致可擬診為膿胸。進(jìn)行胸部X線檢查,可確診胸腔有積液。積液的X線征象是胸部大片均勻昏暗影,肺紋多被遮沒,且縱隔明顯地被推向?qū)?cè)。立位可見肋膈角消失或膈肌運(yùn)動(dòng)受限,有時(shí)胸腔下部積膿處可見弧形陰影。膿氣胸病例中可見氣液平面。邊緣清楚的片狀陰影,可能為包裹性膿胸。肺葉間積膿時(shí),側(cè)位X線片顯示葉間梭狀陰影。X線檢查膿胸時(shí),還應(yīng)明確積膿的部位,提供治療時(shí)參考。立位行胸部透視時(shí),將身體從后前位轉(zhuǎn)至側(cè)位,可以從此判斷膿液積留在胸腔上部或下部,前方,后方,內(nèi)側(cè)或旁側(cè)。
膿胸的確診必須根據(jù)胸腔穿刺抽得膿液。一般膿液的性質(zhì)與病原菌有關(guān),從所得膿液的外觀,初步可推測(cè)病原菌的類別。金黃色葡萄球菌引起者,膿液極為黏稠,呈黃色或黃綠色。黃綠色膿液多為肺炎球菌;葡萄球菌引起者亦較稠厚并呈黃色;鏈球菌引起者膿液稀薄、淡黃,呈米湯樣;綠色有臭味膿液常為厭氧菌。胸腔膿液均應(yīng)作培養(yǎng)并作藥物敏感試驗(yàn),為選用抗生素做依據(jù)。
小兒膿胸的診斷
小兒膿胸的檢查化驗(yàn)
1.血液檢查:血常規(guī)白細(xì)胞增多,可達(dá)(15~40)×109/L,中性粒細(xì)胞達(dá)80%以上,白細(xì)胞中可見中毒顆粒,可出現(xiàn)核左移。血白細(xì)胞堿性磷酸酶和血清C反應(yīng)蛋白升高。
2.病原菌檢查:膿胸的確診,必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn),依此選用有效的抗生素治療。
1.X線檢查:因胸膜腔積液的量和部位不同表現(xiàn)各異。
2.超聲波檢查:可見積液反射波,能明確積液范圍并可作出準(zhǔn)確定位,有助于確定穿刺部位。
小兒膿胸的鑒別診斷
膿胸常須與以下病癥鑒別。
1.大范圍肺萎陷或肺炎 膿胸肋間擴(kuò)張,氣管向?qū)?cè)偏移;而肺萎陷肋間窄縮,氣管向患側(cè)偏,穿刺無膿液。
2.巨大肺大皰及肺膿腫 特別是新生兒,一側(cè)肺全部壓縮,較難鑒別。不過早期治療原則上區(qū)別不大。有壓迫癥狀時(shí)行穿刺減壓后,根據(jù)肺組織張開分布情況,可以區(qū)別。膿胸時(shí),肺組織集中壓縮在肺門,而肺大皰則外圍有肺組織張開,并出現(xiàn)呼吸音。
3.膈疝 未發(fā)現(xiàn)之膈疝合并肺炎或上感,X線胸片見多發(fā)氣液影(腸疝入)或大液面(胃疝入)可誤為膿氣胸。穿刺為混濁液、黏液、糞汁,可明確診斷。
4.巨大膈下膿腫 胸腔也產(chǎn)生反應(yīng)性積液,但很少有肺組織病變。穿刺放膿后無負(fù)壓,或負(fù)壓進(jìn)氣后X片可見膿腔在膈下。B超可有助于膿腫的定位。
5.肺包蟲或肝包蟲病穿入胸腔,可形成特殊性質(zhì)的胸膜炎或液氣胸。依據(jù)包蟲流行病史及特異性試驗(yàn)可以確診。
6.結(jié)締組織病合并胸膜炎 有時(shí)很像敗血癥伴發(fā)膿胸。胸腔積液外觀似滲出液或稀薄膿液,白細(xì)胞主要為多形核中性粒細(xì)胞。胸腔積液涂片及培養(yǎng)無菌。用腎上腺皮質(zhì)激素治療后很快吸收。
小兒膿胸的并發(fā)癥
膿胸常見的合并癥是并發(fā)支氣管胸膜瘺及張力性膿氣胸。局部擴(kuò)散可并發(fā)心包炎,穿透膈肌可引起腹膜炎,潰向胸壁可致肋骨骨髓炎。膿毒性并發(fā)癥有化膿性腦膜炎、關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。慢性膿胸可合并營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、慢性脫水及淀粉樣變。
小兒膿胸的預(yù)防和治療方法
由于化膿性胸膜炎絕大多數(shù)繼發(fā)于細(xì)菌性肺炎之后,故應(yīng)在肺炎早期合理應(yīng)用抗生素治療,即可防止并發(fā)化膿性胸膜炎。
(一)治療膿胸治療要求在下列三方面都取得肯定的結(jié)果才能奏效:①排出膿液解除胸腔壓迫;②控制感染;③改善全身情況。
1.一般治療原則
(1)抗生素:患兒以高燒中毒癥狀為主,壓迫癥狀不明顯者,選用大量全身抗菌藥物或中藥治療。
(2)早期抽膿:膿多,壓迫癥狀為主,在浸潤(rùn)擴(kuò)散期,宜早期抽膿,好在發(fā)病3天之內(nèi),使肺迅速?gòu)堥_,膿腔閉合。
(3)閉式引流:1周以上的膿胸,分泌物多,膿液增長(zhǎng)迅速者宜閉式引流,一般引流2周即可。分泌物少,可用隔天間斷胸腔穿刺法至膿液減少只余氣體為主時(shí),則不必再穿刺。
(4)慢性膿胸:以胸腔積氣為主而無張力時(shí),無需局部治療,可等待自然吸收。如果燒不退,膿不減,或抽膿后迅速增多,需抽膿使進(jìn)氣后照片,了解膿腔情況以后決定引流或開胸探查,清除異物(壞死組織膿塊等)。 (5)支氣管胸膜瘺:平時(shí)多咳多痰,胸腔注亞甲藍(lán)后痰顯藍(lán)色,先行開放引流,一般情況好轉(zhuǎn)后行胸膜肺切除術(shù)。
(6)胸廓畸形:兒童絕大部分可在數(shù)年自愈。目前除結(jié)核性膿胸外,極少需胸膜剝脫手術(shù)。
2.急性膿胸出院停藥條件
(1)體溫平穩(wěn)正常。
(2)白細(xì)胞基本正常。
(3)精神食欲良好。
(4)局部無膿或每天引流量不足20ml。以上4條具備后1周,可以停藥出院。有一條不足者,可以出院停藥觀察。有兩條不足者,應(yīng)繼續(xù)治療。
3.穿刺療法
(1)穿刺療法原則:①診斷性穿刺(細(xì)菌涂片、培養(yǎng)、穿刺液靜置24h觀察固體量及性質(zhì))。②3天內(nèi)可采用每天穿刺抽膿使肺擴(kuò)張。③任何時(shí)間膿液增多或有張力時(shí),均應(yīng)先穿刺再考慮引流。
(2)穿刺技術(shù): ①定位:A.試探穿刺:打完麻藥時(shí),須用局麻小針先刺入試抽,必要時(shí)再換大針頭穿刺。B.X線片有膿氣液面,注意前后相當(dāng)?shù)趲桌唛g。C.抽出大量膿液造成膿腔內(nèi)負(fù)壓,然后再放入空氣,使成為膿氣胸以便照X線片。好用三片照相法,立位正、側(cè)片,另加患側(cè)向上側(cè)臥位之前后片,以便了解胸腔實(shí)際大小,有無異物或分隔。D.繼續(xù)抽膿,繼續(xù)放入空氣,直至膿液抽空為止(注意允許空氣自然充滿膿腔,膿液才可能抽空,但不可加壓注氣以免發(fā)生氣栓)。②局麻:下一肋的上緣進(jìn)針,作胸壁各層浸潤(rùn)。 ③仰臥位:嬰幼兒適用,固定于大字架上,取腋中線第六肋間刺入(為臥位低處)。④穿刺針必須與胸壁固定:以固定片固定、皮塞固定或點(diǎn)滴夾固定后,再用黏膏固定等多種方法。穿刺針后接軟管(無彈性塑料管),軟管后接三通及空針,以免患兒躁動(dòng)時(shí)牽扯針頭傷及肺。 ⑤X線有膿但穿刺抽膿失敗的原因:A.雖有液面并且看來很高,但實(shí)際膿腔已縮小,X線片陰影實(shí)為胸膜增厚,三片照相可證實(shí)。B.膿很多但大部分為半固體(75%以上)。C.膿腔壁很硬,負(fù)壓較高,不放入空氣不能繼續(xù)抽膿。D.定位錯(cuò)誤或有分隔。4.引流療法 (1)引流療法原則:①插管引流:3天內(nèi)反復(fù)穿刺,分泌物增長(zhǎng)快、多、稠,宜在3~7天內(nèi)插管水面下引流。每天定時(shí)沖洗至清液。引流1~2周,一般可以愈合,肺張開。兩周不愈者引流口將漏氣,水面下不能維持負(fù)壓,當(dāng)考慮拔管。②胸腔鏡引流:插管引流3天后肺不能擴(kuò)張,宜早行胸腔鏡探查并清除纖維蛋白沉積,松解粘連。后給正壓使肺膨脹,再繼續(xù)引流。③切開探查式引流指征:慢性膿胸,長(zhǎng)期膿液不減,高燒不退(有異物,壞死組織、膿塊及粘連成分隔者,宜切開胸腔清除異物,分離粘連,然后置管引流)。④開放引流指征:膿腔縮小而固定。但膿液量仍大,支氣管胸膜瘺形成。
(2)引流技術(shù):①插管:小兒與成人不同,臥位優(yōu)于坐位,便于固定。引流部位多在第6肋間腋中線。A.套管法(大孩子):用套管針自肋間刺入,然后插入引流管(14f以上)。B.肋間直接插管(小嬰兒肋間小):用彎止血鉗夾住14f引流管,直接插入膿腔。這兩種插管后均須連閉式引流裝置。 C.肋骨切除開放插管:適于慢性膿胸、支氣管胸膜瘺,切除一小段肋骨,切開膿腔,插入1、2條短皮管,保持開放,固定于皮膚切口上,厚敷料封閉。②閉式引流法: A.裝置:胸腔閉式引流裝置有兩種:一是一次性負(fù)壓引流袋,市場(chǎng)供應(yīng);一是負(fù)壓水封瓶,可以自制。常用的方法是將引流管連于床旁的水封瓶,引流管接于水封瓶的流入玻璃管,該管的下端浸于水面之下2~3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m(大孩子至少也需60cm)。以防小兒大哭負(fù)壓猛烈增高導(dǎo)致反流,因此小兒需臥高床。連接管不能打折,瓶?jī)?nèi)裝水高5cm。B.觀察:a.波動(dòng):有波動(dòng)證明全部接管暢通,不漏氣。無波動(dòng)為接管堵塞或膿腔已閉合或很小。容積已固定。b.負(fù)壓:平時(shí)負(fù)壓為0.981kPa(10cmH2O)上下波動(dòng)。無負(fù)壓為漏氣,需檢查是否有氣管瘺,插管傷口漏氣,或接管漏氣。 c.引流量:每天記錄瓶?jī)?nèi)水增加量。每天不超過20ml,則可拔管。 d.檢查裝置:管在水面下2~3cm,引流管及接管全部通暢,接管不折無彎高度為1m。e.沖洗水要計(jì)量,注意胸膜瘺(沖管時(shí)患兒有嗆咳)。f.拔管:1~2周,膿少,燒退,水下管無波動(dòng),即可拔管。拔管后用油紗堵住傷口。C.膿腔內(nèi)尚存在感染灶的處理:有些膿胸病例,經(jīng)引流后基本已不再積留膿液,但因病程較長(zhǎng),膿性纖維蛋白滲出物已形成較厚的膿腔壁,妨礙肺葉擴(kuò)張及空腔的閉合。如繼續(xù)引流,因引流管對(duì)胸膜腔的刺激,永遠(yuǎn)有少量膿性分泌液繼續(xù)從引流管排出。拔管后腔內(nèi)液體并不增多,膿腔厚壁以后將自行吸收消失。如果有的膿腔引流已2~3周以上,每天排膿仍多,可能是膿腔內(nèi)尚存在感染灶,應(yīng)作以下處理:a.膿腔中積留有大量纖維凝塊,可以從引流管的創(chuàng)口用吸引器吸出,或用長(zhǎng)彎鉗鉗出。亦可經(jīng)胸腔鏡清除沉積破壞間隔。如取除有困難,可切除一段肋骨,擴(kuò)大創(chuàng)口,直視下清除,再開放引流。b.較大的支氣管胸膜瘺,引流3周以上仍有大量漏氣,但全身情況則因積極支持已明顯好轉(zhuǎn),可行手術(shù)將胸膜纖維板大部剝除,并將有瘺的小支氣管結(jié)扎,同時(shí)行必要的部分肺切除。5.抗生素治療 膿胸感染范圍廣泛,需要全身使用抗生素控制??股貏t應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用。嬰兒葡萄球菌膿胸應(yīng)從靜脈滴入抗青霉素酶的青霉素,如果青霉素G仍屬敏感也可采用。青霉素對(duì)肺炎球菌和鏈球菌一般均有效。革蘭陰性桿菌可用氨芐西林(氨芐青霉素)。近來頭孢菌素一類藥物很多被采用。由于葡萄球菌的感染過程消退時(shí)間較長(zhǎng),系統(tǒng)給藥應(yīng)持續(xù)3~4周。為了防止膿胸復(fù)發(fā),在體溫正常后應(yīng)再給藥2~3周。6.支持療法 改善全身情況急性化膿性胸膜炎時(shí),蛋白質(zhì)滲出耗量很大,葡萄球菌感染對(duì)組織有廣泛壞死性破壞作用。其內(nèi)、外毒素和酶又對(duì)人體產(chǎn)生多方面有害影響,所以患兒常很快出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,全身抵抗力低下,貧血明顯。特別是原有佝僂病基礎(chǔ)上,營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致病死率高的因素之一。治療的全過程都應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)配合靜脈高營(yíng)養(yǎng)及腸道高營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充,以及必要時(shí)的輸血及多價(jià)抗體蛋白等,才能保證其他治療獲得良好效果。
(二)預(yù)后早期得到適當(dāng)治療者預(yù)后良好。金黃色葡萄球菌或混合性病菌引起者預(yù)后較差。如同時(shí)有嚴(yán)重肺炎、佝僂病或營(yíng)養(yǎng)不良及其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),預(yù)后也較差。
結(jié)語:看完這篇關(guān)于小兒膿胸的文章,相信大家對(duì)于它的病因和治療方法都有一定的了解了,根據(jù)自己孩子的具體情況來選擇合適的治療方法,這樣才能夠更好的康復(fù)。
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