第七節(jié) 脫疽

　　脫疽又稱脫骨疽。是一種慢性周圍血管疾病，多發(fā)于青壯年男子，或老年人。在我國北方較南方很是常見。具體是什么原因造成的呢?針對(duì)這種病癥目前醫(yī)學(xué)上是如何治療的?下面就和小編一起了解一下吧!

　　脫疽是指四肢末端壞死，嚴(yán)重時(shí)趾(指)節(jié)壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病。又稱脫骨疽。其臨床特點(diǎn)是好發(fā)于四肢末端，以下肢多見，初起趾(指)間怕冷，蒼白，麻木，間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾;(指)壞死變黑，甚至趾(指)節(jié)脫落。在《靈樞·癰疽》中即有關(guān)于本病的記載，云：“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑，死之治;不赤黑，不死。治之不衰，急斬之，不則死矣。”本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎和動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥。

　　一、病因病機(jī)

　　主要由于脾氣不健，腎陽不足，又加外受寒凍，寒濕之邪入侵而發(fā)病。脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，內(nèi)不能壯養(yǎng)臟腑;外不能充養(yǎng)四肢。脾腎陽氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復(fù)受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，·不通則痛，四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁，壞死脫落。若寒邪久蘊(yùn)，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾(指)紅腫潰膿。熱邪傷陰，病久可致陰血虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，干枯萎縮。

　　本病的發(fā)生與長期吸煙、外傷等因素有關(guān)。

　　總之，本病的發(fā)生以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標(biāo)，而氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機(jī)。

　　二、診斷

　　血栓閉塞性脈管炎多發(fā)于寒冷季節(jié)，以20一40歲男性多見;常先一側(cè)下肢發(fā)病，繼而累及對(duì)側(cè)，少數(shù)患者可累及上肢;患者多有受冷、潮濕、嗜煙、外傷等病史。動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥多發(fā)于老年人(50歲以上)。根據(jù)疾病發(fā)展過程，臨床分為三期。

　　一期(局部缺血期)患肢末端發(fā)涼，怕冷，麻木，酸痛，間歇性跛行，每行走500—1000m后覺患肢小腿或足底有酸脹疼痛感而出現(xiàn)跛行，休息片刻后癥狀緩解或消失，再行走同樣或較短距離時(shí)，患肢酸脹疼痛出現(xiàn)。隨著病情的加重，行走的距離越來越短?；甲憧沙霈F(xiàn)輕度肌肉萎縮，皮膚干燥，皮色變灰，皮溫稍低于健側(cè)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，部分患者小腿出現(xiàn)游走性紅硬條索(游走性血栓性淺靜脈炎)。

　　二期(營養(yǎng)障礙期)，患肢發(fā)涼，怕冷，麻木，酸脹疼痛，間歇性跛行加重，出現(xiàn)靜息痛，夜間痛甚，難以人寐：患者常抱膝而坐。患足肌肉明顯萎縮，皮膚干燥，汗毛脫落，趾甲增厚，且生長緩慢，皮膚蒼白或潮紅或紫紅，患側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

　　三期(壞死期)二期表現(xiàn)進(jìn)一步加重，足趾紫紅腫脹，潰爛壞死，或足趾發(fā)黑，干癟，呈下性壞疽。壞疽可先為一趾或數(shù)趾，逐漸向上發(fā)展，合并感染時(shí)，則紅腫明顯，患足劇烈疼痛，全身發(fā)熱。經(jīng)積極治療，患足紅腫可消退，潰瘍可愈合，壞疽局限。若壞疽發(fā)展至足背以上，則紅腫疼痛難以控制，病程日久，患者可出現(xiàn)疲乏無力、不欲飲食、口干、形體消瘦，甚則壯熱神昏。

　　根據(jù)肢體壞死的范圍，將壞疽分為三級(jí)：一級(jí)壞疽局限于足趾或手指部位，二級(jí)壞疽局限于足跖部位，三級(jí)壞疽發(fā)展至踝關(guān)節(jié)及其上方。

　　本病發(fā)展緩慢，病程較長，常在寒冷季節(jié)加重，治愈后又可復(fù)發(fā)。

　　輔助檢查：肢體超聲多普勤、血流圖、甲皺微循環(huán)、動(dòng)脈造影及血脂、血糖等檢查，可以明確診斷，有助于鑒別診斷，了解病情嚴(yán)重程度。

　　三、鑒別診斷

　　1.糖尿病性壞疽患者有糖尿病多飲、多食、多尿等癥狀，化驗(yàn)?zāi)蛱顷栃?，血糖增高，局部為濕性壞疽，發(fā)展迅速，范圍較大，如不及時(shí)控制炎癥，易至毒邪內(nèi)陷。

　　2.雷諾氏病(肢端動(dòng)脈痙攣?zhàn)C)多見于青年女性，上肢較下肢多見，好發(fā)于雙手，每因寒冷和精神刺激雙手出現(xiàn)發(fā)涼蒼白，繼而紫紺、潮紅，后恢復(fù)正常的三色變化(雷諾氏現(xiàn)象)，患肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，一般不出現(xiàn)肢體壞疽。

　　四、辨證論治

　　內(nèi)治法

　　(一)寒濕阻絡(luò)患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走疼痛加劇，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，趺陽脈搏動(dòng)減弱;舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。

　　辨證分析：脾腎陽虛，感受寒濕之邪，內(nèi)外相合，則患肢喜暖怕冷，皮膚蒼白;寒濕阻絡(luò)，陽氣不能外達(dá)于四末，則麻木酸脹，觸之發(fā)涼;寒濕內(nèi)阻，氣血不行，多走時(shí)氣血更加瘀滯不達(dá)，故疼痛加劇;寒濕阻絡(luò)，則跌陽脈搏動(dòng)減弱;舌淡、苔白膩、脈沉細(xì)為陽虛寒盛之象。

　　治法：溫陽散寒，活血通絡(luò)。

　　方藥：陽和湯加減。

　　(二)血脈瘀阻患趾(指)酸脹疼痛加重，夜難人寐，步履艱難，患趾(指)皮色暗紅或紫暗，下垂更甚，皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動(dòng)消失;舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。

　　辨證分析：寒邪凝滯，陽氣不布，氣血瘀滯，則患肢酸脹疼痛;入夜陽氣內(nèi)閉，故疼痛加劇;氣血瘀滯，肢末失養(yǎng)，則步履艱難，皮膚干燥發(fā)涼，肌肉萎縮;氣血瘀阻脈絡(luò)，則趺陽脈搏動(dòng)消失;氣血瘀阻，則患趾(指)皮色暗紅或紫暗，舌暗紅或有瘀斑;弦脈主痛，澀脈主瘀滯。

　　治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

　　方藥：桃紅四物湯加炮山甲、地龍、乳香、沒藥等。

　　(三)濕熱毒盛患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮;身熱口干，便秘溲赤;舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

　　辨證分析：氣血瘀滯，郁久化熱，或濕熱入侵，濕熱蘊(yùn)結(jié)，則患肢劇痛，局部腫脹，皮色紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮;熱盛傷陰，則身熱口干，便秘溲赤;舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)為濕熱毒盛之象。

　　治法：清熱利濕，活血化瘀。

　　方藥：四妙勇安湯加連翹、黃柏、赤小豆、丹參、川芎、赤芍、牛膝等。

　　(四)熱毒傷陰皮膚干燥，毫毛脫落，趾(指)甲增厚變形，肌肉萎縮，趾(指)呈干性壞疽;口干欲飲，便秘溲赤;舌紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。

　　辨證分析：病邪郁久化熱，熱毒內(nèi)盛傷陰，陰虛失養(yǎng)，則皮膚干燥，毫毛脫落，趾(指)甲增厚變形，肌肉萎縮;熱毒內(nèi)盛，陰虛失養(yǎng)，則趾(指)呈干性壞疽;陰虛則口干欲飲，便秘溲赤;舌紅、苔黃、脈弦細(xì)數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。

　　治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。

　　方藥：顧步湯加減。

　　(五)氣血兩虛病程日久，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮;倦怠乏力，不欲飲食，面色少華，形體消瘦;舌淡，少苔，脈細(xì)無力。

　　辨證分析：病久不愈，氣血兩虛，肢體失養(yǎng)，則瘡面久治不愈，肉色不鮮，形體消瘦;氣血虧虛，則倦怠乏力;脾氣虧虛，則不欲飲食;舌淡、少苔、脈細(xì)無力乃氣血兩虛之象。

　　治法：補(bǔ)益氣血。

　　方藥：八珍湯加減。

　　外治法

　　(一)未潰期可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷;亦可用當(dāng)歸15g，獨(dú)活30g，桑枝30g，威靈仙30g，煎水熏洗，每日1次;亦可用附子、干姜、吳茱萸各等份研末，蜜調(diào)，敷于患足涌泉穴，每日換藥1次，如發(fā)生藥疹即停用;亦可用紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次20分鐘，每日2次。

　　(二)已潰潰瘍面積較小者，可用上述中藥熏洗后，外敷生肌玉紅膏;潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油(冰片2g，氧化鋅油98g)軟化創(chuàng)面硬結(jié)痂皮，按疏松程度，依次清除壞死痂皮，先除軟組織，后除腐骨，徹底的清創(chuàng)術(shù)必須待炎癥完全消退后方可施行。

　　其他療法

　　(一)手術(shù)療法

　　1.壞死組織清除術(shù)待壞死組織與健康組織分界清楚，近端炎癥控制后，可行壞死組織清除，骨斷面宜略短于軟組織斷面。

　　2.壞死組織切除縫合術(shù)壞死組織與正常組織分界清楚，且近端炎癥控制，血運(yùn)改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除縫合術(shù)或半足切除縫合術(shù)。

　　3.截肢術(shù)當(dāng)壞死延及足背及踝部，可行小腿截肢術(shù)，壞疽發(fā)展至踝以上者，可行膝關(guān)節(jié)截肢術(shù)。

　　4.植皮術(shù)潰瘍面較大時(shí)，可在創(chuàng)面干凈、血運(yùn)改善后行創(chuàng)面植皮術(shù)。

　　(二)針灸療法

　　取足三里、陽陵泉、三陰交、承山、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、肩寥等穴，每次取2—4穴。交替進(jìn)行，每日1次。

　　(三)劇烈疼痛的處理

　　脫疽主要的自覺癥狀就是疼痛，嚴(yán)重者劇痛以至徹夜難眠，因此有效的止痛治療成為治療脫疽的重要措施，除使用杜冷丁等止痛藥物外，可選用以下止痛方法。

　　1.中藥麻醉中麻工號(hào)2，5—5mg(或中麻Ⅱ號(hào)2—3mg)加氯丙嗪25mg，用生理鹽水20mL于晚9時(shí)緩慢靜脈推注，患者可入睡6—8小時(shí)，隔2—3天使用1次。治療時(shí)，患者應(yīng)平臥，頭側(cè)位，去掉枕頭。施術(shù)后應(yīng)密切觀察，注意護(hù)理。

　　2.持續(xù)硬膜外麻醉在病室內(nèi)，常規(guī)實(shí)施低位硬膜外麻醉，好只麻醉患肢，可持續(xù)麻醉2—3天，能消除疼痛，改善患肢腫脹，對(duì)全身情況的改善和實(shí)施手術(shù)均能起到良好作用。

　　(四)單方驗(yàn)方

　　1.每日用毛冬青(毛披樹根)100～200g煎水400mL，分2次口服。

　　2.復(fù)方丹參注射液2—4mL肌肉注射，每日1—2次;或復(fù)方丹參注射液20mL加入10%葡萄糖溶液500mL中，靜脈滴注，每日1次，2—4周為1個(gè)療程。;

　　五、預(yù)防與調(diào)攝

　　1.禁止吸煙，少食辛辣炙博及醇酒之品。

　　2.冬季戶外工作時(shí)，注意保暖，鞋襪宜寬大舒適，每天用溫水泡洗雙足。

　　3.避免外傷。

　　4.患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)煅煉，可促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)。方法是，患者仰臥，抬高下肢20—30分鐘，然后兩足下垂床沿4—5分鐘，同時(shí)兩足及足趾向下、上、內(nèi)、外等方向運(yùn)動(dòng)10次，再將下肢平放4—5分鐘，每日運(yùn)動(dòng)3次。壞疽感染時(shí)禁用。

　　病因病機(jī)為脾腎陽虛，寒濕侵襲，氣血瘀滯，肢體失養(yǎng)。應(yīng)與糖尿病壞疽和雷諾氏病相鑒別。寒濕阻絡(luò)證，治宜溫陽散寒、活血通脈，方用陽和湯加減;血脈瘀阻證，治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛，方選桃紅四物湯加味;濕熱毒盛證，治宜情熱利濕、活血化瘀，方用四妙勇安湯加味;熱毒傷陰證，治宜清熱解毒、養(yǎng)陰活血，方用顧步湯加減;氣血兩虛證，治宜補(bǔ)益氣血，方用八珍湯加減。積極配合外治療法，準(zhǔn)確掌握手術(shù)指征。戒煙、防寒和防止外傷是本病的重要預(yù)防措施。

　　結(jié)語：通過上文的了解，我們知道脫疽即四肢末端壞死，嚴(yán)重時(shí)趾關(guān)節(jié)還會(huì)有壞疽脫落。這種疾病的發(fā)生與長期吸煙、外傷等因素有關(guān)。為了大家的身體健康，小編建議要戒掉抽煙喝酒的壞習(xí)慣，平時(shí)工作中也要避免外傷。