第四節(jié) 痢疾

　　痢疾是臨床上多發(fā)的一種外感傳染性疾病，夏秋是主要發(fā)病季節(jié)。主要病因有外感時邪疫毒，內(nèi)傷飲食不潔;病位在腸，與脾胃有密切關(guān)系。臨床醫(yī)學(xué)上是如何治療的呢?下面就來了解一下吧!

　　痢疾是因外感時行疫毒，內(nèi)傷飲食而致邪蘊(yùn)腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，以腹痛腹瀉，里急后重.，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。

　　痢疾，古代亦稱“腸游”、“滯下”等，含有腸腑“閉滯不利”的意思。本病為常見的腸道傳染病之一，一年四季均可發(fā)病，但以夏秋季節(jié)為多，可散在發(fā)生，也可形成流行，無論男女老幼，對本病“多相染易”，在兒童和老年患者中，常因急驟發(fā)病，高熱驚厥，厥脫昏迷而導(dǎo)致死亡，故須積極防治。中醫(yī)藥對各類型痢疾有良好的療效，尤其是久痢，在辨證的基礎(chǔ)上，采用內(nèi)服中藥或灌腸療法，常能收到顯著的效果。

　　一、病因病機(jī)

　　1.時邪疫毒時邪，主要指感受暑濕熱之邪，痢疾多發(fā)于夏秋之交，氣候正值熱郁濕蒸之際，濕熱之邪內(nèi)侵人體，蘊(yùn)于腸腑，乃是本病發(fā)生的重要因素?！毒霸廊珪ち〖病氛f：“痢疾之病，多病于夏秋之交，古法相傳，皆謂炎暑大行，相火司令，酷熱之毒蓄積為痢?！币叨?，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，“乃天地間別有一種異氣”(《溫疫論·序》)，“此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病”(《溫疫論·原病》)，即疫毒為一種具有強(qiáng)烈傳染性的致病邪氣，故稱之癘氣。疫毒的傳播，與歲運(yùn)、地區(qū)、季節(jié)有關(guān)。時邪疫毒，混雜傷人，造成痢疾流行。

　　2.飲食不節(jié)一是指平素飲食過于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，損傷脾胃;二是指食用餿腐不潔的食物，疫邪病毒從口而人，積滯腐敗于腸間，發(fā)為痢疾。痢疾為病，發(fā)于夏秋之交，這個季節(jié)暑、濕、熱三氣交蒸，互結(jié)而侵襲人體，加之飲食不節(jié)和不潔，邪從口人，滯于脾胃，積于腸腑。故痢疾的病理因素有濕、熱(或寒)、毒、食等，濕熱疫毒之邪為多，寒濕之邪較少。病位在腸腑，與脾胃有關(guān)，這是因邪從口而人，經(jīng)胃脾而滯于腸之故。故《醫(yī)碥·痢》說：“不論何臟腑之濕熱，皆得人腸胃，以胃為中土，主容受而傳之腸也?！彪S著疾病的演化，疫毒太盛也可累及心、肝，病情遷延，也可窮及于腎，《景岳全書·痢疾》說：“凡里急后重者，病在廣腸下之處，而其病本則不在廣腸而在脾腎。”痢疾的病機(jī)，主要是時邪疫毒積滯于腸間，壅滯氣血，妨礙傳導(dǎo)，腸道脂膜血絡(luò)受傷，腐敗化為膿血而成痢。腸司傳導(dǎo)之職，傳送糟粕，又主津液的進(jìn)一步吸收，濕、熱、疫毒等病邪積滯于大腸，以致腸腑氣機(jī)阻滯，津液再吸收障礙，腸道不能正常傳導(dǎo)糟粕，因而產(chǎn)生腹痛、大便失常之癥。邪滯于腸間，濕蒸熱郁，氣血凝滯腐敗，腸間脂膜血絡(luò)受損，化為膿血下痢，所謂“蓋傷其臟腑之脂膏，動其腸胃之脈絡(luò)，故或寒或熱，皆有膿血”。腸腑傳導(dǎo)失司，由于氣機(jī)阻滯而不利，腸中有滯而不通，不通則痛，腹痛而欲大便則里急，大便次數(shù)增加，便又不爽則后重，這些都是由于大腸通降不利，傳導(dǎo)功能失調(diào)之故。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　痢疾以腹痛腹瀉、里急后重，便下赤白膿血為主要表現(xiàn)，但臨床癥狀輕重差異較大。輕者，腹痛不著，里急后重不明顯，大便每日次數(shù)在10次以下，或被誤診為泄瀉;重者，腹痛、里急后重均甚，下痢次數(shù)頻繁，甚至在未出現(xiàn)瀉痢之前即有高熱;、神疲、面青、肢冷以至昏迷驚厥。多數(shù)發(fā)病較急，急性起病者，以發(fā)熱伴嘔吐開始，繼而陣發(fā)性腹痛、腹瀉，里急后重，下痢赤白粘凍或膿血。也有緩慢發(fā)病者，緩慢發(fā)病則發(fā)熱不甚或無發(fā)熱，只有腹痛、里急后重，下痢赤白粘凍或膿血的主癥，下痢的次數(shù)與量均少于急性發(fā)病者。急性發(fā)病者，病程較短，一般在2周左右;緩慢發(fā)病者，病程較長，多數(shù)遷延難愈，甚至病程可達(dá)數(shù)月、數(shù)年之久。痢疾可散在發(fā)生，也可在同一地區(qū)形成流行。

　　三、診斷

　　1.夏秋流行季節(jié)發(fā)病，發(fā)病前有不潔飲食史，或有接觸疫痢患者史。

　　2.具有大便次數(shù)增多而量少，下痢赤白粘凍或膿血，腹痛，里急后重等主癥，或伴有不同程度的惡寒、發(fā)熱等癥。疫毒痢病情嚴(yán)重而病勢兇險(xiǎn)，以兒童為多見，急驟起病，在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時，即有高熱神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下、嘔吐并不一定嚴(yán)重。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查：大便中可見大量紅細(xì)胞，膿細(xì)胞，并有巨噬細(xì)胞或新鮮大便中發(fā)現(xiàn)有阿米巴滋養(yǎng)體、阿米巴包囊;大便或病變部位分泌物培養(yǎng)可有痢疾桿菌生長，或阿米巴培養(yǎng)陽性;鋇劑灌腸X線檢查及直腸、結(jié)腸鏡檢查，提示慢性痢疾、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎或結(jié)腸癌、直腸癌等改變。兒童在夏秋季節(jié)出現(xiàn)高熱驚厥等癥，而未排大便時，應(yīng)清潔灌腸，取便送常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。

　　四、鑒別診斷

　　本病應(yīng)與泄瀉鑒別，兩者多發(fā)于夏秋季節(jié)，病位在胃腸，皆由外感時邪、內(nèi)傷飲食而發(fā)病，癥狀都有大便增多，然而兩病在病位、病機(jī)和臨床表現(xiàn)等方面都有區(qū)別。病位病機(jī)方面，痢疾病位在腸，病機(jī)重點(diǎn)是腸中有滯，即濕熱，寒濕、疫毒、飲食壅滯腸中，妨礙傳導(dǎo)，凝滯氣血，脂膜血絡(luò)受損;而泄瀉病位在脾，病機(jī)重點(diǎn)是脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，清濁不分，混雜而下。臨床表現(xiàn)方面，痢疾大便次數(shù)多而糞便少，痢下赤自膿血，泄瀉瀉下為稀薄糞便，顏色黃或白，無赤白膿血;痢疾下痢不爽，里急后重，泄瀉瀉下爽利甚至滑脫不禁;痢疾必有腹痛，伴里急后重，腹痛呈持續(xù)性，時輕時重，便后痛減而不停止，而泄瀉之腹痛或有或無，多伴有腸鳴腹脹，呈陣發(fā)性，瀉后痛減。因兩病都為外感時邪、飲食所傷，故在一定條件下又可以互相轉(zhuǎn)化，或先瀉而后轉(zhuǎn)痢，或先痢而后轉(zhuǎn)瀉。一般認(rèn)為先瀉后痢病情加重，病機(jī)由淺人深;先痢而后

　　轉(zhuǎn)痢，或先痢而后轉(zhuǎn)瀉。一般認(rèn)為先瀉后痢病情加重，病機(jī)由淺人深;先痢而后瀉為病情減輕，病機(jī)由深出淺，所謂“先滯后利者易治，先利后滯者難治”。

　　五、辨證論治

　　辨證要點(diǎn)

　　1.辨實(shí)痢、虛痢“痢疾當(dāng)察虛實(shí)，辨寒熱”(《景岳全書·痢疾》)。一般說來，起病急驟，病程短者屬實(shí);起病緩慢，病程長者多虛。形體強(qiáng)壯，脈滑實(shí)有力者屬實(shí);形體薄弱，脈虛弱無力者屬虛。腹痛脹滿，痛而拒按，痛時窘迫欲便，便后里急后重暫時減輕者為實(shí);腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急后重不減，墜脹甚者為虛。

　　2.識寒痢、熱痢痢下膿血鮮紅，或赤多白少者屬熱;痢下白色粘凍涕狀，或赤少白多者屬寒。痢下粘稠臭穢者屬熱;痢下清稀而不甚臭穢者屬寒。身熱面赤，口渴喜飲者屬熱;面白肢冷形寒，口和不渴者屬寒。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者屬熱;舌淡苔白，脈沉細(xì)者屬寒。

　　治療原則

　　1.祛邪導(dǎo)滯痢疾的基本病機(jī)是邪氣壅滯腸中，只有祛除邪氣之壅滯，才能恢復(fù)腸腑傳導(dǎo)之職，避免氣血之凝滯，脂膜血絡(luò)之損傷，故為治本之法。因此，清除腸中之濕熱、疫毒、冷積、飲食等滯邪頗為重要。常用祛濕、清熱、溫中、解毒、消食、導(dǎo)滯、通下等法，以達(dá)祛邪導(dǎo)滯之目的。

　　2.調(diào)氣和血調(diào)氣和血即是順暢腸腑凝滯之氣血，祛除腐敗之脂膿，恢復(fù)腸道傳送功能，促進(jìn)損傷之脂膜血絡(luò)盡早修復(fù)，以改善腹痛、里急后重、下痢膿血等臨床癥狀。正如劉河間所說：“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”。常采用理氣行滯、涼血止血、活血化瘀、去腐生肌等治法。

　　3.顧護(hù)胃氣“人以胃氣為本，而治痢尤要”。這是由于治療實(shí)證初期、濕熱痢、疫毒痢的方藥之中，苦寒之晶較多，長時間大劑量使用，有損傷胃氣之弊。因此，治痢應(yīng)注意顧護(hù)胃氣，并貫穿于治痢的始終。

　　虛證痢疾應(yīng)扶正祛邪。因虛證久痢，虛實(shí)錯雜，若單純補(bǔ)益，則滯積不去，貿(mào)然予以通導(dǎo)，又恐傷正氣，故應(yīng)虛實(shí)兼顧，扶正祛邪。中焦氣虛，陽氣不振者，應(yīng)溫養(yǎng)陽氣;陰液虧虛者，應(yīng)養(yǎng)陰清腸;久痢滑脫者·，可佐固脫治療。

　　此外，古今學(xué)者提出有關(guān)治療痢疾之禁忌，如忌過早補(bǔ)澀，以免關(guān)門留寇，病勢纏綿不已;忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重傷陰津，戕害正氣等，都值得臨床時參考借鑒。

　　總之，痢疾的治療，熱痢清之，寒痢溫之，初痢則通之，久痢虛則補(bǔ)之。寒熱交錯者，清溫并用;虛實(shí)夾雜者，通澀兼施。赤多者重用血藥，白多者重用氣藥。始終把握祛邪與扶正的辨證關(guān)系、顧護(hù)胃氣貫穿于治療的全過程。

　　分證論治

　　濕熱痢

　　癥狀：腹痛陣陣，痛而拒按，便后腹痛暫緩，痢下赤白膿血，粘稠如膠凍，腥臭，肛門

　　灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清腸化濕，解毒，調(diào)氣行血。

　　方藥：芍藥湯。

　　方中黃芩、黃連清熱燥濕，解毒止痢;大黃、檳榔蕩熱去滯，通因通用;木香、檳榔調(diào)氣行滯;當(dāng)歸、芍藥、甘草行血和營，緩急止痛;肉桂辛溫，反佐芩、連。大黃之苦寒，共成辛開苦降之勢，以散邪氣之結(jié)滯。痢疾初起，去肉桂，加銀花、穿心蓮等加強(qiáng)清熱解毒之力。有表證者，加荊芥、防風(fēng)解表散邪，或用荊防敗毒散，逆流挽舟。兼食滯者，加萊菔子、山楂、神曲消食導(dǎo)滯。痢下赤多白少，肛門灼熱，口渴喜冷飲，證屬熱重于濕者，加白頭翁、黃柏、秦皮直清里熱。痢下白多赤少，舌苔白膩，證屬濕重于熱者，去黃芩、當(dāng)歸，加茯苓、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等運(yùn)脾燥濕。痢下鮮紅者，加地榆、丹皮、仙鶴草、側(cè)柏葉等涼血止血。

　　濕熱痢，也可用成藥香連丸治療。

　　疫毒痢

　　癥狀：發(fā)病急驟，腹痛劇烈，里急后重頻繁，痢下鮮紫膿血，嘔吐頻繁，寒戰(zhàn)壯熱，頭痛煩躁，精神極其痿靡，甚至四肢厥冷，神志昏蒙，或神昏不清，驚厥抽搐，瞳仁大小不等，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩或燥，脈滑數(shù)或微細(xì)欲絕。臨床亦可下痢不重而全身癥狀重者，突然出現(xiàn)高熱，神昏譫語，嘔吐，喘逆，四肢厥冷，舌紅苔干，脈弦數(shù)或微細(xì)欲絕。

　　治法：清熱涼血，解毒清腸。

　　方藥：白頭翁湯合芍藥湯。

　　本方以白頭翁清熱解毒涼血，配黃連、黃芩、黃柏、秦皮清熱解毒化濕;當(dāng)歸、芍藥行血;木香、檳榔、大黃行氣導(dǎo)滯。臨床可加金銀花、丹皮、地榆、穿心蓮、貫眾等以加強(qiáng)清熱解毒的功效。高熱神昏，熱毒人營血者，合犀角地黃湯，另服神犀丹或紫雪丹以清營開竅。痙厥抽搐者，加羚羊角、鉤藤、石決明、生地等熄風(fēng)鎮(zhèn)痙。壯熱神昏，煩躁驚厥而下痢不甚者，合大承氣湯清熱解毒，蕩滌內(nèi)閉。癥見面色蒼白，四肢厥冷而冷汗出，唇指紫暗，尿少，脈細(xì)欲絕，加用生脈(或參麥)注射液、參附青注射液靜脈滴注或推注，以益氣固脫。

　　疫毒痢(或濕熱痢)可用白頭翁湯加大黃等，煎水保留灌腸配合治療，以增強(qiáng)滌瀉邪毒之功效。若厥脫、神昏、驚厥同時出現(xiàn)者，則為險(xiǎn)候，必須采用綜合性搶救措施，中西醫(yī)結(jié)合治療，以挽其危急。

　　寒濕痢

　　癥狀：腹痛拘急，痢下赤白粘凍，白多赤少，或純?yōu)榘變?，里急后重，脘脹腹?jié)M，頭身困重，舌苔白膩，脈濡緩。

　　治法：溫中燥濕，調(diào)氣和血。

　　方藥：不換金正氣散。

　　本方以藿香芳香化濕;蒼術(shù)、厚樸、法夏運(yùn)脾燥濕;陳皮、木香、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯;桂枝、炮姜溫中散寒;芍藥、當(dāng)歸和血。兼有表證者，加荊芥、蘇葉、葛根解表祛邪。挾食滯者，加山楂、神曲消食導(dǎo)滯。若濕邪偏重，白痢如膠凍，腰膝酸軟，腹脹滿，里急后重甚者，改用胃苓湯加減，以溫中化濕健脾。

　　寒濕痢亦可用大蒜燒熟食用治療。

　　虛寒痢

　　癥狀：久痢纏綿不已，痢下赤白清稀或白色粘凍，無腥臭，甚則滑脫不禁，腹部隱痛，喜按喜溫，肛門墜脹，或虛坐努責(zé)，便后更甚，食少神疲，形寒畏冷，四肢不溫，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)而弱。

　　治法：溫補(bǔ)脾腎，收澀固脫。

　　方藥：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。

　　兩方以人參或黨參、白術(shù)、粳米益氣健脾;干姜、肉桂溫陽散寒;當(dāng)歸、芍藥和血緩急止痛;木香行氣導(dǎo)滯;赤石脂、訶子、罌粟殼、肉豆蔻收澀固脫，兩方合用，兼具溫補(bǔ)、收澀、固脫之功，頗合病情。腎陽虛衰者，加附子、破故紙溫補(bǔ)腎陽。肛門下墜者，去木香，加黃芪、升麻益氣舉陷。下痢不爽者，減用收澀之品?；摬唤?，加芡實(shí)、蓮米、龍骨、牡蠣收斂固脫。

　　虛寒痢，也可配合成藥理中丸、歸脾丸治療。

　　休息痢

　　癥狀：下痢時發(fā)時止，日久難愈，常因飲食不當(dāng)、感受外邪或勞累而誘發(fā)。發(fā)作時，大便次數(shù)增多，便中帶有赤白粘凍，腹痛，里急后重，癥狀一般不及初痢、暴痢程度重。休止時，常有腹脹食少，倦怠怯冷，舌質(zhì)淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。

　　治法：溫中清腸，佐以調(diào)氣化滯。

　　方藥：連理湯。

　　本方以人參、白術(shù)、干姜、甘草溫中健脾;黃連清除腸中余邪;加木香、檳榔、枳實(shí)調(diào)氣行滯;加當(dāng)歸和血。發(fā)作期，偏濕熱者，加白頭翁、黃柏清濕熱;偏寒濕者，加蒼術(shù)、草果溫中化濕。

　　休息痢多因寒熱錯雜，虛實(shí)互見，病情頑固者，也可用成藥烏梅丸治療。若大便呈果醬色而量多者，用鴉膽子仁治療效果較好，成人每服15粒，每日3次，膠囊分裝或用龍眼肉包裹，飯后服用，連服7-10日，可單獨(dú)服用或配合上述方藥使用。

　　休息痢中，若脾胃陽氣不足，積滯未盡，遇寒即發(fā)，癥見下痢白凍，倦怠少食，舌淡苔一白，脈沉者，治宜溫中導(dǎo)下，方用溫脾湯加減。

　　若久痢傷陰，或素體陰虛，陰液虧虛，余邪未凈，陰虛作痢，痢下赤白，或下鮮血粘稠，虛坐努責(zé)，量少難出，午后低熱，口干心煩，舌紅絳或光紅，治宜養(yǎng)陰清腸，方用駐車丸加減。，

　　臨床上，還可見噤口痢，即下痢而不能進(jìn)食，或下痢嘔惡不能食者。朱丹溪說：“噤口痢者，大虛大熱?！被静C(jī)是大實(shí)或大虛，致胃失和降，氣機(jī)升降失常。屬于實(shí)證者，多由濕熱或疫毒，上犯于胃，胃失和降所致，癥見下痢，胸悶，嘔惡不食，口氣穢臭，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，治宜泄熱和胃，苦辛通降，方用開噤散加減。藥取黃連、石菖蒲、茯苓、冬瓜仁苦辛通降，泄熱化濕;陳皮、陳倉米、石蓮子、荷葉蒂健脾養(yǎng)胃。全方合用，升清降濁，開噤進(jìn)食。屬于虛證者，以脾胃素虛，或久痢傷胃，胃虛氣弱，失于和降所致，病見下痢頻頻，嘔惡不食，或食人即吐，神疲乏力，舌淡苔白，脈弱無力，治宜健脾和胃。方用六君子湯健脾和胃，再加石菖蒲、姜汁醒脾降逆。若下痢無度，飲食不進(jìn)，肢冷脈微，當(dāng)急用獨(dú)參湯或參附湯以益氣固脫。

　　六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

　　痢疾的轉(zhuǎn)歸預(yù)后取決于患者體質(zhì)的強(qiáng)弱、感邪的輕重與治療是否及時正確。急性痢疾，治療及時得當(dāng)，體質(zhì)強(qiáng)壯者，一般在兩周左右痊愈，發(fā)熱、腹痛、里急后重、便膿血等癥狀在3-了天消失。若病邪重，或素體正氣虧虛，或失治誤治，致使痢疾長期不愈，轉(zhuǎn)為慢性。

　　感受疫癘毒邪甚重，失治誤治，未能控制病勢而出現(xiàn)痢下如豬肝、魚腦、赤豆汁，或下純血，如屋漏水，高熱神昏，或手足厥逆，內(nèi)閉外脫，氣急息粗或氣息微弱，或噤口不食等危急癥者，須積極搶救，否則預(yù)后很差。

　　七、預(yù)防與調(diào)攝

　　痢疾是一種急性傳染病，在夏秋季節(jié)采取積極有效的預(yù)防措施，對于控制痢疾的傳播和流行，是十分重要的。有效的方法是做好水、糞的管理，飲食的管理，消滅蒼蠅等。另外，藥物預(yù)防也很有必要。在流行季節(jié)，可適當(dāng)食用生蒜辦，每次1-3辦，每日2-3次，或?qū)⒋笏廪k放人菜食之中食用。亦可用馬齒莧、綠豆適量，煎湯飲用，或馬齒莧、陳茶葉共研細(xì)末，大蒜辦搗泥拌和，人糊為丸，如龍眼大小，每次1丸，每日2次，連服l周。

　　痢疾的調(diào)護(hù)，應(yīng)做好床旁隔離，視病情適當(dāng)休息，飲食宜忌很重要，一般宜食清淡易消化之食品，忌食葷腥油膩難消化之物?！肚Ы鹨健氛f：凡痢病患，“所食諸食，皆須大熟爛為佳，亦不得傷飽，此將息之大經(jīng)也，若將息失所，圣人不救也?！?/p>

　　結(jié)語：由于痢疾是一種傳染性疾病，所以在以后的生活中還得格外引起朋友們的注意了。在春秋兩季要及時的預(yù)防，控制疾病的傳染。同時做好衛(wèi)生工作，消滅蚊蠅等傳染源。