第二節(jié) 淋證

　　淋證是一種常見病，主要因飲食勞倦、濕熱侵襲而致，以腎虛，膀胱濕熱，氣化失司為主要病機。目前中醫(yī)學治療也得到了長足的發(fā)展。今天我們就來具體了解淋證的相關知識，學習日常生活中的護理方法。

　　淋證是指因飲食勞倦、濕熱侵襲而致的以腎虛，膀胱濕熱，氣化失司為主要病機，以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。

　　淋淋之名稱，始見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀大論篇》稱為“淋悶”，并有“甚則淋”，“其病淋”等的記載?！督饏T要略·五臟風寒積聚病脈證并治》稱“淋秘”，該篇并指出淋秘為“熱在下焦”?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》描述了淋證的癥狀：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！彼宕吨T病源候論·淋病諸候》對本病的病機作了詳細的論述，并將本病的病位及發(fā)病機理作了高度明確的概括：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”

　　巢氏這種以腎虛為本，以膀胱熱為標的病機理論，已為后世所宗。金元時期《丹溪心法·淋》強調(diào)淋證主要由熱邪所致：“淋有五，皆屬乎熱”。明代《景岳全書·淋濁》在認同“淋之初病，則無不由乎熱劇”的同時，提出“久服寒涼”，“淋久不止”有“中氣下陷和命門不固之證”，并提出治療時“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者溫補命門”，對淋證病因病機的認識更為全面，治療方法也較為完善。歷代醫(yī)家對淋證的分類進行了探索，《中藏經(jīng)》首先將淋證分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種，為淋證臨床分類的雛形?！吨T病源候論·淋病諸候》把淋證分為石、勞、氣、血、膏、寒、熱七種，而以“諸淋”統(tǒng)之?！秱浼鼻Ы鹨健ち荛]》提出“五淋”之名，《外臺秘要·淋并大小便難病》具體指出五淋的內(nèi)容：“《集驗》論五淋者，石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋也。”現(xiàn)代臨床仍沿用五淋之名，但有以氣淋、血淋、膏淋、石淋、勞淋為五淋者，亦有以熱淋、石淋、血淋、膏淋、勞淋為五淋者。按臨床實際，熱淋、氣淋均屬常見，故本節(jié)擬分為熱淋、氣淋、血淋、膏淋、石淋、勞淋六淋進行論治。

　　西醫(yī)學的泌尿系感染、泌尿系結石、泌尿系腫瘤、乳糜尿等，當臨床表現(xiàn)為淋證時，可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。

　　一、病因病機

　　1.膀胱濕熱多食辛熱肥甘之品，或嗜酒過度，釀成濕熱，下注膀胱，或下陰不潔，濕熱穢濁毒邪侵入膀胱，釀成濕熱，或肝膽濕熱下注皆可使?jié)駸崽N結下焦，膀胱氣化不利，發(fā)為熱淋;若灼傷脈絡，迫血妄行，血隨尿出，則發(fā)為血淋;若濕熱久蘊，煎熬尿液，日積月累，結成砂石，則發(fā)為石淋;若濕熱蘊結，膀胱氣化不利，不能分清別濁，脂液隨小便而出，則發(fā)為膏淋。

　　2.肝郁氣滯惱怒傷肝，肝失疏泄，或氣滯不會，郁于下焦，致肝氣郁結，膀胱氣化不利，發(fā)為氣淋。

　　3.脾腎虧虛久淋不愈，濕熱耗傷正氣，或勞累過度，房室不節(jié)，或年老，久病，體弱，皆可致脾腎虧虛。脾虛而中氣不足，氣虛下陷，則發(fā)為氣淋;若腎虛而下元不固，腎失固攝，不能制約脂液，脂液下注，隨尿而出，則發(fā)為膏淋;若腎虛而陰虛火旺，火熱灼傷脈絡，血隨尿出，則發(fā)為血淋;病久傷正，遇勞即發(fā)者，則為勞淋。

　　“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！绷茏C的病位在腎與膀胱，且與肝脾有關。其病機主要是腎虛，膀胱濕熱，氣化失司。腎與膀胱相表里，腎氣的盛衰，直接影響膀胱的氣化與開合。淋證日久不愈，熱傷陰，濕傷陽，易致腎虛;腎虛日久，濕熱穢濁邪毒容易侵入膀胱，引起淋證的反復發(fā)作。因此，腎虛與膀胱濕熱在淋證的發(fā)生、發(fā)展及病機轉化中具有重要的意義。淋證有虛有實，初病多實，久病多虛，初病體弱及久病患者，亦可虛實并見。實證多在膀胱和肝，虛證多在腎和脾。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為基本特征。其起病或急或緩，其病程或長或短，長者久淋不已，時作時止，遇勞即發(fā)。小便頻急者每日小便可達數(shù)十次，而每次尿量較少，或伴有發(fā)熱，小便熱赤;或小便排出砂石，排尿時尿流中斷，腰腹絞痛難忍;或尿中帶血或夾有血塊;或小便渾濁如米泔或滑膩如脂膏，種種不一。病久或反復發(fā)作后，常伴有低熱，腰痛，小腹墜脹，疲勞等癥。

　　三、診斷

　　1.具有淋證的小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹等基本臨床特征。尚可有各種淋證各自的特征。

　　2.病久或反復發(fā)作后，常伴有低熱，腰痛，小腹墜脹，疲勞等癥。

　　3.多見于已婚女性，每因勞累過度，情志變化，感受外邪而誘發(fā)。

　　4.結合有關檢查，如尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)、X線腹部攝片、腎盂造影、雙腎及膀胱B超、膀胱鏡等，可明確診斷。

　　四、鑒別診斷

　　1.癃閉癃閉以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點滴而出，甚則小便閉塞不通為臨床特征。淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為特征。其中小便短澀量少，排尿困難與癃閉相似，但癃閉排尿時不痛，每日小便總量遠遠低于正常，甚至無尿排出;而淋證排尿時疼痛，每日小便總量基本正常。

　　2.尿血血淋和尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至尿出純血等癥狀。其鑒別的要點是有無尿痛。尿血多無疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍?！兜は姆āち堋吩唬骸巴凑邽檠?，不痛者為尿血?！惫室话銓⑼凑叻Q為血淋，不痛者稱為尿血。

　　3.尿濁淋證的小便渾濁需與尿濁相鑒別。尿濁雖然小便渾濁，白如泔漿，與膏淋相似，但排尿時尿出自如，無疼痛滯澀感，與淋證不同。以有無疼痛為鑒別要點。

　　五、辨證論治

　　辨證要點

　　1.辨明淋證類別由于每種淋證都有不同的病機，其演變規(guī)律和治法也不盡相同，在此需要辨明淋證類別。辨識的要點是每種淋證的各自特征。起病急，癥見發(fā)熱，小便熱赤，尿時熱痛，小便頻急癥狀明顯，每日小便可達數(shù)十次，每次尿量少者為熱淋;小便排出砂石，或尿道中積有砂石，致排尿時尿流突然中斷，尿道窘迫疼痛，或砂石阻塞于輸尿管或腎盂中，常致腰腹絞痛難忍者為石淋;小腹脹滿明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡者為氣淋;尿中帶血或夾有血塊，并有尿路疼痛者為血淋;淋證而見小便渾濁如米泔或滑膩如脂膏者為膏淋;久淋，小便淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)者為勞淋。

　　2.辨虛實在區(qū)別各種不同淋證的基礎上，還需辨識證候的虛實。一般而言，初起或在急性發(fā)作階段，因膀胱濕熱、砂石結聚、氣滯不利所致，尿路疼痛較甚者，多為實證;淋久不愈，尿路疼痛輕微，見有腎氣不足，脾氣虛弱之證，遇勞即發(fā)者，多屬虛證。氣淋、血淋、膏淋皆有虛、實及虛實并見之證，石淋日久，傷及正氣，陰血虧耗，亦可表現(xiàn)為正虛邪實并見之證。

　　3.辨標本緩急各種淋證之間可以相互轉化，也可以同時并存，所以辨證上應區(qū)別標本緩急。一般是本著正氣為本，邪氣為標;病因為本，證候為標;舊病為本，新病為標等標本關系進行分析判斷。以勞淋轉為熱淋為例，從邪與正的關系看，勞淋正虛是本，熱淋邪實為標;從病因與證候的關系看，熱淋的濕熱蘊結膀胱為本，而熱淋的證候為標，根據(jù)急則治標，緩則治本的原則，當以治熱淋為急務，從而確立清熱通淋利尿的治法，先用相應的方藥，待濕熱漸清，轉以扶正為主。同樣在石淋并發(fā)熱淋時，則新病熱淋為標，舊病石淋為本，如尿道無阻塞等緊急病情，應先治熱淋，后治石淋，治愈熱淋后，再治石淋。

　　治療原則

　　實則清利，虛則補益，是治療淋證的基本原則。實證有膀胱濕熱者，治宜清熱利濕;有熱邪灼傷血絡者，治宜涼血止血;有砂石結聚者，治宜通淋排石;有氣滯不利者，治宜利氣疏導。虛證以脾虛為主者，治宜健脾益氣;以腎虛為主者，治宜補虛益腎。所以徐靈胎評《臨證指南醫(yī)案·淋濁》時指出：“治淋之法，有通有塞，要當分別，有瘀血積塞住溺管者，宜先通，無瘀積而虛滑者，宜峻補?！?/p>

　　淋證的治法，聲有忌汗、忌補之說，如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》說：“淋家不可發(fā)汗”，《丹溪心法·淋》說：“不可用補氣之藥，氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛。”驗之臨床實際，未必都是如此。淋證往往有惡寒發(fā)熱，此并非外邪襲表，而是濕熱熏蒸，邪正相搏所致，發(fā)汗解表，自非所宜。因淋證多屬膀胱有熱，陰液常感不足，而辛散發(fā)表，用之不當，不僅不能退熱，反有劫傷營陰之弊。若淋證確由外感誘發(fā)，或淋家新感外邪，癥見惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽，咽痛者，仍可適當配合辛涼解表之劑。因淋證為膀胱有熱，陰液不足，即使感受寒邪，亦容易化熱，故應避免辛溫之品。至于淋證忌補之說，是指實熱之證而言，諸如脾虛中氣下陷，腎虛下元不固，自當運用健脾益氣，補腎固澀等法治之，不屬忌補范圍。

　　分證論治

　　熱淋

　　癥狀：小便頻急短澀，尿道灼熱刺痛，尿色黃赤，少腹拘急脹痛，或有寒熱，口苦，嘔惡，或腰痛拒按，或有大便秘結，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱解毒，利濕通淋。

　　方藥：八正散。

　　本方的功效是清熱解毒，利尿通淋。其中木通、篇蓄、瞿麥、滑石利尿通淋，大黃、山梔、甘草梢清熱解毒。若大便秘結，腹脹者，可重用生大黃，并加枳實以通腑泄熱;若腹?jié)M便溏，則去大黃;若伴見寒熱，口苦，嘔惡者，可合用小柴胡湯以和解少陽;若濕熱傷陰者，去大黃，加生地、牛膝、白茅根以養(yǎng)陰清熱;若小腹脹滿，加烏藥、川棟子行氣止痛;若熱毒彌漫三焦，人營人血，又當急則治標，用黃連解毒湯合五味消毒飲，以清熱瀉火解毒;若頭身疼痛，惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，有表證者，加柴胡、金銀花、連翹等宣透熱邪。

　　石淋

　　癥狀：尿中時夾砂石，小便艱澀，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，痛引少腹，連及外陰，尿中帶血，舌紅，苔薄黃。若病久砂石不去，可伴見面色少華，精神萎頓，少氣乏力，舌淡邊有齒印，脈細而弱;或腰腹隱痛，手足心熱，舌紅少苔，脈細帶數(shù)。

　　治法：清熱利尿，通淋排石。

　　方藥：石韋散。

　　方中石韋、冬葵子、瞿麥、滑石、車前子清熱利尿，通淋排石。可加金錢草、海金沙、雞內(nèi)金等以加強排石消堅的作用。若腰腹絞痛者，可加芍藥、甘草以緩急止痛;若見尿中帶血，可加小薊、生地、藕節(jié)以涼血止血;尿中有血條血塊者，加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛瘀;若兼有發(fā)熱，可加蒲公英、黃柏、大黃以清熱瀉火。石淋日久，虛實并見，當標本兼治，氣血虧虛者，宜二神散合八珍湯;陰液耗傷者，宜六味地黃丸合石韋散;腎陽不足者，宜金匱腎氣丸合石韋散。

　　氣淋

　　癥狀：實證表現(xiàn)為小便澀痛，淋瀝不宜，小腹脹滿疼痛，苔薄白，脈多沉弦。虛證表現(xiàn)為尿時澀滯，小腹墜脹，尿有余瀝，面白不華，舌質(zhì)淡，脈虛細無力。

　　治法：實證宜利氣疏導，虛證宜補中益氣。

　　方藥：實證用沉香散，虛證用補中益氣湯。

　　沉香散中沉香、橘皮利氣，當歸、白芍柔肝，甘草清熱，石韋、冬葵子、滑石、王不留行利尿通淋。胸悶脅脹者，可加青皮、烏藥、小茴香以疏肝理氣;日久氣滯血瘀者，可加紅花、赤芍、川牛膝以活血化瘀。補中益氣湯補中益氣，以治中氣不足、氣虛下陷之氣淋。若小便澀痛，服補益藥后，反增小腹脹滿，為兼濕熱，可加車前草、白茅根、滑石以清熱利濕;若兼血虛腎虧者，可用八珍湯倍茯苓加杜仲、枸杞、懷牛膝，以益氣養(yǎng)血，脾腎雙補。

　　血淋

　　癥狀：實證表現(xiàn)為小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，疼痛滿急加劇，或見心煩，舌苔黃，脈滑數(shù)。虛證表現(xiàn)為尿色淡紅，尿痛澀滯不明顯，腰酸膝軟，神疲乏力，舌淡紅，脈細數(shù)。

　　治法：實證宜清熱通淋，涼血止血;虛證宜滋陰清熱，補虛止血。

　　方藥：實證用小薊飲子，虛證用知柏地黃丸。

　　小薊飲子方中小薊、生地、蒲黃、藕節(jié)清熱涼血止血，小薊可重用至30g，生地以生者為宜;木通、淡竹葉通淋利小便，降心火;梔子清三焦之濕熱;滑石利尿通淋;當歸引血歸經(jīng);生甘草梢瀉火而能達莖中以止痛。若熱重出血多者，可加黃芩、白茅根，重用生地;若血多痛甚者，可另服參三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血。知柏地黃丸滋陰清熱以治血淋虛證，亦可加旱蓮草、阿膠、小薊、地榆等以補虛止血。

　　膏淋

　　癥狀：實證表現(xiàn)為小便渾濁如米泔水，置之沉淀如絮狀，上有浮油如脂，或夾有凝塊，或混有血液，尿道熱澀疼痛，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。虛證表現(xiàn)為病久不已，反復發(fā)作，淋出如脂，小便澀痛反見減輕，但形體日漸消瘦，頭昏無力，腰酸膝軟，舌淡，苔膩，脈細弱無力。

　　治法：實證宜清熱利濕，分清泄?jié)?虛證宜補虛固澀。

　　方藥：實證用程氏革蘚分清飲，虛證用膏淋湯。

　　程氏革蘚分清飲中萆蘚、菖蒲清利濕濁;黃柏、車前子清熱利濕;白術、茯苓健脾除濕;蓮子心、丹參清心活血通絡，使清濁分，濕熱去，絡脈通，脂液重歸其道。蓮子心宜改用蓮米，可加土茯苓、薺菜以加強清熱利濕，分清泄?jié)嶂?若小腹脹，尿澀不暢者，加烏藥、青皮;小便夾血者，加小薊、蒲黃、藕節(jié)、白茅根。膏淋湯中黨參、山藥補脾，地黃、芡實滋腎，白芍養(yǎng)陰，龍骨、牡蠣固攝脂液。若脾腎兩虛，中氣下陷，腎失固澀者，可用補中益氣湯合七味都氣丸益氣升陷，滋腎固澀。

　　勞淋

　　癥狀：小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)，腰酸膝軟，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈細弱。

　　治法：健脾益腎。

　　方藥：無比山藥丸。

　　本方有健脾利濕，益腎固澀之功。其中山藥、茯苓、澤瀉健脾利濕，熟地、山茱萸、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉蓯蓉、赤石脂益腎固澀。若脾虛氣陷，癥見小腹墜脹，小便點滴而出者，可與補中益氣湯同用，以益氣升陷;若腎陰虧虛，癥見面色潮紅，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)者，可與知柏地黃丸同用，以滋陰降火;若腎陽虛衰，癥見面色少華，畏寒怯冷，四肢欠溫，舌淡，苔薄白，脈沉細者，可合右歸丸以溫補腎陽，或用鹿角粉3G，分2次吞月艮。

　　六、轉歸預后

　　各種淋證之間，在轉歸上存在著一定的關系。首先是不同淋證之間和某些淋證本身的虛實之間可相互轉化。如實證的熱淋、血淋、氣淋失治誤治，邪傷正氣，可以轉化為虛證的勞淋，反之虛證的勞淋，重感于邪或七情再傷，也可轉化為實證或虛實并見的熱淋、血淋、氣淋。而當濕熱未盡，正氣已傷，處于實證向虛證的移行階段，則表現(xiàn)為虛實并見的證候。又如氣淋、血淋、膏淋等淋證本身，都可由實證向虛證或由虛證向?qū)嵶C轉化。而石淋由實轉虛時，由于砂石未去，則表現(xiàn)為正虛邪實之證。其次是某些淋證間的相互轉化或同時兼見，如熱淋可轉為血淋，血淋也可誘發(fā)熱淋。又如熱淋若熱傷血絡，可兼血淋;在石淋的基礎上，若石動損傷血絡，也可兼見血淋;石淋再感濕熱之邪，又可兼見熱淋;或膏淋并發(fā)熱淋、血淋等。認識淋證的各種轉化關系，對臨床靈活運用辨證淪治，有實際指導意義。淋證久病不愈，可發(fā)展成癃閉和關格。

　　淋證的預后，往往與其類型和病情輕重有關，一般說來，淋證初起多較易治愈，但少數(shù)熱淋、血淋有時可發(fā)生濕熱彌漫三焦，熱毒陷入營血，出現(xiàn)高熱、神昏、譫語等重危證候。

　　淋證日久不愈或反復發(fā)作，可以轉為勞淋，導致脾腎兩虛，甚至脾腎衰敗，腎虧肝旺，肝風上擾，而出現(xiàn)頭暈肢倦，惡心嘔吐，不思納食，煩躁不安，甚則昏迷抽搐等證候。至于淋證日久，尿血綿綿不止，患者面色憔悴，形體瘦削，或少腹捫及腫塊，此乃氣滯血瘀，進而可導致癥積形成。

　　七、預防與調(diào)攝

　　增強體質(zhì)，防止情志內(nèi)傷，消除各種外邪入侵和濕熱內(nèi)生的有關因素，如忍尿，過食肥甘，縱欲過勞，外陰不潔等，是預防淋證發(fā)病及病情反復的重要方面。注意妊娠及產(chǎn)后衛(wèi)生，對防止子淋、產(chǎn)后淋的發(fā)生有重要意義。積極治療消渴、癆瘵等疾患，避免不必要的導尿及泌尿道器械操作，也可減少本病證的發(fā)生。淋證應多喝水，飲食宜清淡，忌肥膩香燥、辛辣之品;禁房事;注意適當休息，有助于早日恢復健康。

　　結語：通過今天小編為大家介紹的淋證，大家應該都有了一定的認識，小編建議大家日常生活中要注意預防護理。可以適當鍛煉身體增強體質(zhì)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。淋證患者更要多喝水，適當休息，爭取早日恢復。