第三節(jié) 膽脹

　　膽脹是指膽腑氣郁，膽失通降所引起的以右脅脹痛，是一種比較常見的疾病。多見于40歲到65歲的年齡人群，女性多于男性，且以偏肥胖體型為多見。為什么會有這一特殊現(xiàn)象呢?今天小編就和大家一起來學習膽脹的相關疾病知識。

　　當今膽脹的發(fā)病率呈上升趨勢，其原因可能與人們飲食結構的變化有關。中醫(yī)藥治療本病效果較好，遠期療效尤其是減少復發(fā)的療效更為顯著。

　　膽脹病始見于《內經(jīng)》?！鹅`樞·脹論》載：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。”不僅提出了病名，而且對癥狀描述也很準確?！秱摗分须m無膽脹之名，但其所論述的一些癥狀，如《辨太陽病脈證并治》中的“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”，《辨少陽病脈證并治》中的“本太陽病，不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱”等都類似本病，該書中所立的大柴胡湯、大陷胸湯、茵陳蒿湯等皆為臨床治療膽脹的有效方劑。其后《癥因脈治》治療膽脹的柴胡疏肝飲，《柳州醫(yī)話》所創(chuàng)的一貫煎也屬臨床治療膽脹習用的效方，葉天士《臨證指南醫(yī)案》首載膽脹醫(yī)案，為后世臨床辨證治療積累了經(jīng)驗。近年來，在辨證治療膽脹方面取得了不少經(jīng)驗，同時也在古方的基礎上創(chuàng)建了一些有效方劑，既往多主張用外科手術治療的病例，現(xiàn)在也可用中醫(yī)藥綜合治療，取得成功。

　　膽脹為肝膽系病證中常見的疾病。其臨床表現(xiàn)與西醫(yī)學所稱的慢性膽囊炎、慢性膽管炎、膽石癥等相似，臨床上見有以右脅脹痛、反復發(fā)作為主癥的疾病，均可參考本節(jié)辨證論治。

　　一、病因病機

　　膽腑內藏精汁。若膽道通降功能正常，在肝膽疏泄作用下，膽液經(jīng)膽道排人腸中，助脾胃腐熟消化水谷。若因飲食偏嗜，憂思暴怒，外感濕熱，虛損勞倦，膽石等原因導致膽腑氣機郁滯，或郁而化火，膽液失于通降即可發(fā)生膽脹。

　　1.膽腑氣郁憂思暴怒，情志不遂，肝臟疏泄失常，累及膽腑，氣機郁滯，或郁而化火，膽液通達降泄失常，郁滯于膽，則發(fā)為膽脹。

　　2.濕熱蘊結飲食偏嗜，過食肥甘厚膩，久則生濕蘊熱，或邪熱外襲，或感受濕邪化熱，或濕熱內侵，蘊結膽腑，氣機郁滯，膽液通降失常而為之郁滯，氣郁膽郁則引起脹痛，痛脹發(fā)于右脅，而為膽脹。

　　3.膽石阻滯濕熱久蘊，煎熬膽液，聚而為石，阻滯膽道，膽腑氣郁，膽液通降失常，郁滯則脹，不通則痛，形成膽脹。

　　此外，也有由瘀血積塊阻滯膽道而致者，其機理同膽石阻滯。

　　膽脹病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣郁，膽液失于通降。病位在膽腑，與肝胃關系為密切。日久不愈，反復發(fā)作，邪傷正氣，正氣日虛，加之邪戀不去，痰濁濕熱，損傷脾胃，脾胃生化不足，正氣愈虛，后可致肝腎陰虛或脾腎陽虛的正虛邪實之候。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　本病以右脅脹痛為主，也可兼有刺痛、灼熱痛，久病者也可表現(xiàn)為隱痛，常伴有脘腹脹滿，惡心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之癥，病情重者可伴往來寒熱，嘔吐，右脅劇烈脹痛，痛引肩背等癥。本病一般起病緩慢，多反復發(fā)作，時作時止，部分病例為急性起病。復發(fā)者多有諸如過食油膩，惱怒，勞累等誘因。好發(fā)年齡多在40歲以上。

　　三、診斷

　　1.以右脅脹痛為主癥。

　　2.常伴有脘腹脹滿，惡心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之癥。

　　3.起病緩慢，多反復發(fā)作，時作時止，復發(fā)者多有諸如過食油膩，惱怒，勞累等誘因。好發(fā)年齡多在40歲以上。

　　4.二指腸引流、B超檢查、腹部X線平片、Cr等理化檢查，有助于診斷和鑒別診斷。

　　四、鑒別診斷

　　1.脅痛膽脹實為一種特殊類型的脅痛，以膽腑氣郁，膽失通降而致的右脅脹痛為特征，伴有惡心口苦，噯氣等膽失通降，膽胃氣逆之癥，常因過食肥膩迅即引起發(fā)作，病位局限于膽腑。其余的脅肋疼痛，則為一般的脅痛，病變以肝病為主。

　　2.胃痛膽脹與胃痛因其疼痛位置相近，癥狀互兼，常致診斷混淆。胃痛在上腹中部胃脘部;膽脹位于右上腹脅肋部。胃痛常伴嘈雜吞酸，膽脹常伴惡心口苦。胃痛常因暴飲暴食，過食生冷、辛辣而誘發(fā)，膽脹常為肥膩飲食而誘發(fā)。胃痛任何年齡皆可發(fā)病，膽脹多在40歲以上發(fā)病。纖維胃鏡等檢查發(fā)現(xiàn)胃的病變，有助于胃痛的診斷;B超等檢查發(fā)現(xiàn)膽囊病變，則有助于膽脹的診斷。

　　3.真心痛膽脹與真心痛，二者皆可突然發(fā)生，疼痛劇烈，而真心痛則預后兇險，故需仔細鑒別。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然發(fā)生而劇烈，且痛引肩背及手少陰循行部位，可由飲酒飽食誘發(fā)，常伴有心悸，短氣，汗出，身寒肢冷，“手足青至節(jié)”，脈結代等心臟病癥狀，心電圖等心臟檢查異常;膽脹疼痛則在右脅，痛勢多較輕，可由過食肥膩誘發(fā)，常伴惡心口苦，噯氣等膽胃氣逆之癥，B超等膽系檢查可見異常。

　　五、辨證論治

　　辨證要點

　　1.辨虛實起病較急，病程較短，或病程雖長而屬急性發(fā)作，脹痛持續(xù)不解，痛處拒按，口苦發(fā)熱，苔厚脈實者，多屬實。起病較緩，病程較長，脅痛隱隱，脹而不甚，時作時止，或綿綿不休，遇勞則發(fā)，苔少脈虛者，多屬虛。

　　2.辨緩急右脅脹痛，痛勢劇烈，甚或絞痛，輾轉反側，呻吟不止，往來寒熱，嘔吐頻繁，苔黃脈數(shù)者，則為急證;痛勢較緩，無發(fā)熱嘔吐及黃疸者，則病情較緩。

　　治療原則

　　膽脹的治療原則為疏肝利膽，和降通腑。臨床當據(jù)虛實而施治，實證宜疏肝利膽通腑，根據(jù)病情的不同，分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法;虛證宜補中疏通，根據(jù)虛損的差異，合用滋陰或益氣溫陽等法，以扶正祛邪。

　　分證論治

　　肝膽氣郁

　　癥狀：右脅脹滿疼痛，痛引右肩，遇怒加重，胸悶脘脹，善太息，噯氣頻作，吞酸噯腐，苔白膩，脈弦大。

　　治法：疏肝利膽，理氣通降。

　　方藥：柴胡疏肝散。

　　本方以柴胡白芍、川芎疏肝利膽，枳殼、香附、陳皮理氣通降止痛，甘草調和諸藥。應用時以方中四逆散為主，可加蘇梗、青皮、郁金、木香行氣止痛。若大便于結，加大黃、檳榔;腹部脹滿，加川樸、草蔻;口苦心煩，加黃芩、梔子;噯氣，嘔吐，加代赭石、炒萊菔子;伴膽石加雞內金、金錢草、海金沙。

　　氣滯血瘀

　　癥狀：右脅刺痛較劇，痛有定處而拒按，面色晦暗，口干口苦，舌質紫暗或舌邊有瘀斑，脈弦細澀。

　　治法：疏肝利膽，理氣活血。

　　方藥：四逆散合失笑散。

　　方中柴胡、枳實、白芍、甘草疏肝利膽，理氣止痛，炒五靈脂、生蒲黃活血化瘀?？勺眉佑艚稹⒀雍鳌⒋澴?、大黃以增強行氣化瘀止痛之效?？诳嘈臒┱?，加龍膽草、黃芩;脘腹脹甚者，加枳殼、木香;惡心嘔吐者，加半夏、竹茹。

　　膽腑郁熱

　　癥狀：右脅灼熱疼痛，口苦咽于，面紅目赤，大便秘結，小便短赤，心煩失眠易怒，舌紅，苔黃厚而干，脈弦數(shù)。

　　治法：清瀉肝膽之火，解郁通腑。

　　方藥：清膽湯。

　　方中梔子、黃連、柴胡、白芍、蒲公英、金錢草、瓜蔞清瀉肝火，郁金、延胡索、川棟子理氣解郁止痛，大黃利膽通腑瀉熱。心煩失眠者，加丹參、炒棗仁;黃疽加茵陳、枳殼;口渴喜飲者，加天花粉、麥冬;惡心嘔吐者，加半夏、竹茹。方中金錢草用量宜大，可用30-60g。

　　肝膽濕熱

　　癥狀：右脅脹滿疼痛，胸悶納呆，惡心嘔吐，口苦心煩，大便粘滯，或見黃疸，舌紅苔黃膩，脈弦滑。

　　治法：清熱利濕，疏肝利膽。

　　方藥：茵陳蒿湯。

　　方中茵陳、梔子、大黃清熱利濕，疏通膽腑，疏肝利膽?？杉硬窈?、黃芩、半夏、郁金疏肝利膽而止痛，或與大柴胡湯同用。膽石者，加雞內金、金錢草、海金沙、穿山甲利膽排石;小便黃赤者，加滑石、車前子、白通草;苔白膩而濕重者，去大黃、梔子，加茯苓、白蔻仁、砂仁;若痛勢較劇，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，往來寒熱者，加黃連、金銀花、蒲公英，重用大黃。

　　陰虛郁滯

　　癥狀：右脅隱隱作痛，或略有灼熱感，口燥咽干，急躁易怒，胸中煩熱，頭暈目眩，午后低熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。

　　治法：滋陰清熱，疏肝利膽。

　　方藥：一貫煎。

　　方中生地黃、北沙參、麥冬、當歸身、枸杞子滋陰，川棟子疏肝理氣止痛。心煩失眠者，加柏子仁、夜交藤、棗仁;兼灼痛者，加白芍、甘草;急躁易怒者，加梔子、青皮、珍珠母;脹痛者加佛手、香櫞。

　　陽虛郁滯

　　癥狀：右脅隱隱脹痛，時作時止，脘腹脹痛，嘔吐清涎，畏寒肢涼，神疲乏力，氣短懶言，舌淡苔白，脈弦弱無力。

　　治法：溫陽益氣，疏肝利膽。

　　方藥：理中湯加味。

　　方中黨參、白術、茯苓、甘草溫陽益氣。可加干姜、制附子溫陽，加柴胡、白芍、木香以增疏肝利膽之力。腹中冷痛者，加吳茱萸、烏藥;膽石者，加金錢草、雞內金。氣血兩虧者可選用八珍湯化裁。

　　六、轉歸預后

　　本病的轉歸主要為實證向虛證轉化，而成虛實夾雜之證。實證之初多為氣郁，在外邪侵襲，飲食不節(jié)等條件下可轉為郁熱或濕熱，久則由實轉虛，郁熱不解，灼耗陰津，致肝腎陰虛，可轉化為陰虛郁滯;過服寒涼，過勞傷氣，又可轉化為氣虛郁滯，進而轉化為陽虛郁滯，形成虛實并見的證候。若失治誤治，可致陰液耗損，陰損及陽導致厥脫。本病久延不愈，膽木克土，還可引起胃痛等病證。

　　膽脹病患者，如正氣充足，一般預后良好，若遷延不愈，則反復發(fā)作，殊難根治。若急性發(fā)作之時，出現(xiàn)危證、壞證，則預后較差。

　　七、預防與調攝

　　積極治療脅痛、黃疽等肝膽疾病及蟲病，療程要足，除邪務盡，病證治愈后要注重調攝，皆為預防膽脹的重要措施。

　　調攝包括調養(yǎng)心神，保持恬靜愉快的心理狀態(tài);調節(jié)勞逸，做到動靜適宜，以使氣血流通;調劑飲食，宜清痰主，多食蔬菜、水果，如蘿卜、苦瓜、佛手、蘋果等，有利于利膽祛濕，切忌暴飲暴食及食用膏粱厚味，勿酗酒、貪涼、飲冷。注意保暖。

　　結語：及時發(fā)現(xiàn)膽脹，及時治療。一般預后都是良好的。小編建議日常生活中要注意預防調攝，修養(yǎng)身息，養(yǎng)成良好的生活態(tài)度。勞逸結合，選擇合理化的飲食搭配。