第一節(jié) 黃疸

　　黃疸是一種常見的疾病，一般多患于青年。這種疾病會引起脾胃的不適，導(dǎo)致人消瘦，打不起精神。怎樣治療這種疾病成為目前醫(yī)學(xué)一直在研究的一類問題。今天我們就來一起認(rèn)識一下黃疸。

　　黃疸是由于感受濕熱疫毒等外邪，導(dǎo)致濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調(diào)，膽液不循常道，隨血泛溢引起的以目黃、身黃、尿黃主要臨床表現(xiàn)的一種肝膽病證。

　　歷代醫(yī)家對本病均很重視，古代醫(yī)籍多有記述，現(xiàn)代研究也有長足進(jìn)步，中醫(yī)藥治療本病有較好療效，對其中某些證候具有明顯的優(yōu)勢。

　　《內(nèi)經(jīng)》已有黃疽之名，并對黃疽的病因、病機(jī)、癥狀等都有了初步的認(rèn)識，如《素問·平人氣象論篇》云：“溺黃赤，安臥者，黃疸;……目黃者曰黃疸?！薄端貑?，六元正紀(jì)大論篇》云：“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為朋腫?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“是主脾所生病者…—黃疽，不能臥?！薄督饏T要略》將黃疸立為專篇論述，并將其分為黃疸、谷疽、酒疸、女勞疸和黑疽等五疸?！秱摗愤€提出了陽明發(fā)黃和太陰發(fā)黃，說明當(dāng)時已認(rèn)識到黃疸可由外感、飲食和正虛引起，病機(jī)有濕熱，瘀熱在里，寒濕在里，相關(guān)的臟腑有脾胄腎等，并較詳細(xì)的記載了黃疸的臨床表現(xiàn)，創(chuàng)制了茵陳蒿湯、茵陳五苓散等多首方劑，體現(xiàn)了瀉下、解表、清化、溫化、逐瘀、利尿等多種退黃之法，這些治法和方劑仍為今天所喜用，表明漢代對黃疽的辨證論治已有了較高的水平?！吨T病源候論·黃病諸候》提出了一種卒然發(fā)黃，命在頃刻的“急黃”。《臺秘要·溫病及黃疽》引《必效》曰：“每夜小便中浸白帛片，取色退為驗?！痹缬脤嶒灆z測的比色法來判斷治療后黃疽病情的進(jìn)退。宋代韓祗和的《傷寒微旨論》除論述了黃疽的“陽證”外，還特設(shè)《陰黃證篇》，并首創(chuàng)用溫?zé)崴幹委熽廃S。

　　元代羅天益所著《衛(wèi)生寶鑒·發(fā)黃》總結(jié)了前人的經(jīng)驗，進(jìn)一步明確濕從熱化為陽黃，濕從寒化為陰黃，將陽黃和陰黃的辨證論治系統(tǒng)化，執(zhí)簡馭繁，對臨床實踐指導(dǎo)意義較大，至今仍被采用?！毒霸廊珪S疸》中載有疽黃證，認(rèn)為其發(fā)病與“膽液泄”有關(guān)，提示了黃疸與膽液的關(guān)系。《雜病源流犀燭·諸疽源流》認(rèn)識到了黃疸的傳染性及其嚴(yán)重性：“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人急?！?/p>

　　本病與西醫(yī)所述黃疸意義相同，大體相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、鉤端螺旋體、某些消化系統(tǒng)腫瘤，以及出現(xiàn)黃疸的敗血癥等，若以黃疸為主要表現(xiàn)者，均可參照本節(jié)辨證論治。

　　一、病因病機(jī)

　　黃疽的病因主要有外感時邪，飲食所傷，脾胃虛弱及肝膽結(jié)石、積塊瘀阻等，其發(fā)病往往是內(nèi)外因相因為患。

　　1.外感時邪外感濕濁、濕熱、疫毒等時邪自口而人，蘊(yùn)結(jié)于中焦，脾胃運(yùn)化失常，濕熱熏蒸于脾胃，累及肝膽，以致肝失疏泄，膽液不循常道，隨血泛溢，外溢肌膚，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黃，而成黃疸。若疫毒較重者，則可傷及營血，內(nèi)陷心包，發(fā)為急黃。

　　2.飲食所傷饑飽失?；蚴染七^度，皆能損傷脾胃，以致運(yùn)化功能失職，濕濁內(nèi)生，隨脾胃陰陽盛衰或從熱化或從寒化，熏蒸或阻滯于脾胃肝膽，致肝失疏泄，膽液不循常道，隨血泛溢，浸淫肌膚而發(fā)黃。如《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰：“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，……身體盡黃，名曰谷疸?！?/p>

　　3.脾胃虛弱素體脾胃虛弱，或勞倦過度，脾傷失運(yùn)，氣血虧虛，久之肝失所養(yǎng)，疏泄失職，而致膽液不循常道，隨血泛溢，浸淫肌膚，發(fā)為黃疸。若素體脾陽不足，病后脾陽受傷，濕由內(nèi)生而從寒化，寒濕阻滯中焦，膽液受阻，致膽液不循常道，隨血泛溢，浸淫肌膚，也可發(fā)為黃疽。

　　此外，肝膽結(jié)石、積塊瘀阻膽道，膽液不循常道，隨血泛溢，也可引起黃疽。

　　黃疸的發(fā)病，從病邪來說，主要是濕濁之邪，故《金匱要略·黃疸病脈證并治》有“黃家所得，從濕得之”的論斷;從臟腑病位來看，不外脾胃肝膽，而且多是由脾胃累及肝膽。黃疸的發(fā)病是由于內(nèi)外之濕阻滯于脾胃肝膽，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，肝失疏泄，或結(jié)石、積塊瘀阻膽道，.膽液不循常道，隨血泛溢而成。病理屬性與脾胃陽氣盛衰有關(guān)，中陽偏盛，濕從熱化，則致濕熱為患，發(fā)為陽黃;中陽不足，濕從寒化，則致寒濕為患，發(fā)為陰黃。至于急黃則為濕熱夾時邪疫毒所致，也與脾胃陽氣盛衰相關(guān)。不過，正如《丹溪心法·疸》所言：“疸不用分其五，同是濕熱。”臨床以濕從熱化的陽黃居多。陽黃和陰黃之間在一定條件下也可相互轉(zhuǎn)化，陽黃日久，熱泄?jié)窳簦蜻^用寒涼之劑，損傷脾陽，則濕從寒化而轉(zhuǎn)為陰黃;陰黃重感濕熱之邪，又可發(fā)為陽黃。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　本病的證候特征是目黃、身黃、小便黃，其中以目黃為主要特征?；疾〕跗穑奎S、身黃不一定出現(xiàn)，而以惡寒發(fā)熱，食欲不振，惡心嘔吐，腹脹腸鳴，肢體困重等類似感冒的癥狀為主，三五日后，才逐漸出現(xiàn)目黃，隨之出現(xiàn)尿黃與身黃。亦有先出現(xiàn)脅肋劇痛，然后發(fā)黃者。病程或長或短。發(fā)黃程度或淺或深，其色或鮮明或晦暗，急黃者，其色甚則如金。急黃患者還可出現(xiàn)壯熱神昏，衄血吐血等癥。常有飲食不節(jié)，與肝炎病人接觸，或服用損害肝臟的藥物等病史。

　　三、診斷

　　1.以目黃、身黃、小便黃為主癥，其中目黃為必具的癥狀。

　　2.常伴脘腹脹滿，納呆嘔惡，脅痛，肢體困重等癥。

　　3.常有飲食不節(jié)，與肝炎病人接觸，或服用損害肝臟的藥物等病史，以及過度疲勞等誘因。

　　4.血清總膽紅素、直接膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，以及B超、CT、膽囊造影等檢查，有助于診斷與鑒別診斷。

　　四、鑒別診斷

　　1.萎黃黃疽與萎黃均有身黃，故需鑒別。黃疸的病因為感受時邪，飲食所傷，脾胃虛弱，砂石、積塊瘀阻等;萎黃的病因為大失血，久病脾虛等。黃疸的病機(jī)是濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調(diào)，膽液不循常道，隨血泛溢;萎黃的病機(jī)是脾虛不能化生氣血，或失血過多，致氣血虧虛，肌膚失養(yǎng)。黃疽以目黃、身黃、小便黃為特征;萎黃以身面發(fā)黃且干萎無澤為特征，雙目和小便不黃，伴有明顯的氣血虧虛證候，如眩暈耳鳴，心悸少寐等。二者的鑒別以目黃的有無為要點(diǎn)。

　　2.黃胖黃胖多與蟲證有關(guān)，諸蟲尤其是鉤蟲居于腸內(nèi)，久之耗傷氣血，脾虛生濕，致肌膚失養(yǎng)，水濕漸停，而引起面部腫胖色黃，身黃帶白，但眼目不黃?！峨s病源流犀燭·諸疽源流黃胖》對此論述頗詳：“黃胖宿病也，與黃疽暴病不同。蓋黃疸眼目皆黃，無腫狀;黃胖多腫，色黃中帶白，眼目如故，或洋洋少神。雖病根都發(fā)于脾，然黃疸則由脾經(jīng)濕熱郁蒸而成;黃胖則濕熱未甚，多蟲與食積所致，必吐黃水，毛發(fā)皆直，或好食生米茶葉土炭之類?！倍叩蔫b別也以目黃的有無為要點(diǎn)。

　　五、辨證論治

　　辨證要點(diǎn)

　　1.辨陽黃與陰黃陽黃由濕熱所致，起病急，病程短，黃色鮮明如橘色，伴有濕熱證候;陰黃由寒濕所致，起病緩，病程長，黃色晦暗如煙熏，伴有寒濕諸候。

　　2.辨陽黃中濕熱的偏重陽黃屬濕熱為患，由于感受濕與熱邪程度的不同，機(jī)體反應(yīng)的差異，故臨床有濕熱孰輕孰重之分。區(qū)別濕邪與熱邪的孰輕孰重，目的是同中求異，使治療分清層次，各有重點(diǎn)。辨證要點(diǎn)是：熱重于濕的病機(jī)為濕熱而熱偏盛，病位在脾胃肝膽而偏重于胃;濕重于熱的病機(jī)是濕熱而濕偏盛，病位在脾胃肝膽而偏重于脾。相對來說，熱重于濕者以黃色鮮明，身熱口渴，口苦便秘，舌苔黃膩，脈弦數(shù)為特點(diǎn);濕重于熱者則以黃色不如熱重者鮮明，口不渴，頭身困重，納呆便溏，舌苔厚膩微黃，脈濡緩為特征。

　　3.辨急黃急黃為濕熱夾時邪疫毒，熱人營血，內(nèi)陷心包所致。在證候上，急黃與一般陽黃不同，急黃起病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，并現(xiàn)壯熱神昏;吐血衄血等危重證候，預(yù)后較差。

　　治療原則

　　根據(jù)本病濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調(diào)，膽液不循常道，隨血外溢的病機(jī)，其治療大法為祛濕利小便，健脾疏肝利膽。故《金匱要略》有“諸病黃家，但利其小便”之訓(xùn)。并應(yīng)依濕從熱化、寒化的不同，分別施以清熱利濕和溫中化濕之法;急黃則在清熱利濕基礎(chǔ)上，合用解毒涼血開竅之法;黃疸久病應(yīng)注意扶助正氣，如滋補(bǔ)脾腎，健脾益氣等。

　　六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

　　本病的轉(zhuǎn)歸與黃疸的性質(zhì)、體質(zhì)強(qiáng)弱、治療護(hù)理等因素有關(guān)。陽黃、陰黃、急黃雖性質(zhì)不同，輕重有別，但在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化。陽黃若患者體質(zhì)差，病邪重，黃疸日益加深，迅速出現(xiàn)熱毒熾盛癥狀可轉(zhuǎn)為急黃;陽黃也可因損傷脾陽，濕從寒化，轉(zhuǎn)為陰黃;陰黃重感濕熱之邪，又可發(fā)為陽黃;急黃若熱毒熾盛，內(nèi)陷心包，或大量出血，可出現(xiàn)肝腎陽氣衰竭之候;陰黃久治不愈，可轉(zhuǎn)為積聚、鼓脹。

　　一般來說，陽黃預(yù)后良好，唯急黃邪人心營，耗血動血，預(yù)后多不良。至于陰黃，若陽氣漸復(fù)，黃疸漸退，則預(yù)后較好;若陰黃久治不愈，化熱傷陰動血，黃疸加深，轉(zhuǎn)變?yōu)楣拿浿匕Y則預(yù)后不良;急黃病死率高，若出現(xiàn)肝腎陽氣衰竭之候，預(yù)后極差。

　　七、預(yù)防與調(diào)攝

　　本病病程相對較長，除了藥物治療以外，精神狀態(tài)、生活起居、休息營養(yǎng)等，對本病有著重要的輔助治療意義。具體內(nèi)容包括：

　　1.精神調(diào)攝：由于本病易于遷延、反復(fù)甚至惡化，因此，患病后一般思想顧慮較重，多慮善怒，致使病情加重。所以，醫(yī)患結(jié)合，講清道理，使患者從自身疾病的束縛中解脫出來，而不要為某些癥狀的顯沒而惶惶不安，憂慮不寧。

　　2.飲食有節(jié)：患病后食欲減退，惡心嘔吐，腹脹等癥明顯，所以調(diào)節(jié)飲食為主要的輔助療法。既往強(qiáng)調(diào)高糖、高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，以保證營養(yǎng)供應(yīng)，但應(yīng)注意要適度，不可過偏。陽黃患者適合軟食或半流飲食，以起到補(bǔ)脾緩肝的作用;禁食酒、辛熱及油膩之品。陰黃患者也應(yīng)進(jìn)食富于營養(yǎng)而易消化的飲食，禁食生冷、油膩、辛辣之晶，不吃油炸、堅硬的食物，避免損傷血絡(luò)。黃疸恢復(fù)期，更忌暴飲暴食，以防重傷脾胃，使病情加重。

　　3.起居有常：病后機(jī)體功能紊亂，往往容易疲勞，故在急性期或慢性活動期應(yīng)適當(dāng)臥床休息，有利整體功能的恢復(fù);急性期后，根據(jù)患者體力情況，適當(dāng)參加體育鍛煉，如練太極拳、氣功之類，十分必要。

　　對于急黃患者，由于發(fā)病急驟，傳變迅速，病死率高，所以調(diào)攝護(hù)理更為重要。患者應(yīng)絕對臥床休息，吃流質(zhì)飲食，如惡心嘔吐頻發(fā)，可暫時禁食，予以補(bǔ)液。禁辛熱、油膩、堅硬的食物，以防助熱、生濕、傷絡(luò)。密切觀察病情變化，黃疸加深或皮膚出現(xiàn)紫斑為病情惡化之兆;若煩躁不安，神志恍惚，脈象變?yōu)槲⑷跤^或散亂無根，為欲脫之征象，應(yīng)及時搶救。

　　結(jié)語：通過上文的了解，我們知道黃疸主要致病原因有外感時邪，飲食所傷，脾胃虛弱。平時的生活方面要格外注意控制飲食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，養(yǎng)成作息規(guī)律。