第三節(jié)　腕、手部病癥

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　　手是人體復(fù)雜、精細(xì)的器官之一，也是生產(chǎn)勞動和生活、學(xué)習(xí)的重要器官。但是日常生活中因外界因素使腕、手部致病也是常有的事。今天小編就為大家三種常見的腕、手部病癥。

　　人們進(jìn)行各種各樣的活動和工作，都離不開雙手。腕關(guān)節(jié)周圍的筋肉較多，如肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、關(guān)節(jié)囊、軟骨，還有出入手部的神經(jīng)、血管。所以，腕與手指部因突然外力或過度勞累引起筋肉損傷者比較多見。

　　腕關(guān)節(jié)扭傷

　　一、解剖生理

　　腕關(guān)節(jié)包括橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)和橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)。①橈腕關(guān)節(jié)：由橈骨下端關(guān)節(jié)面及三角軟骨盤之遠(yuǎn)側(cè)面與舟骨、月骨及三角骨，借關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶連結(jié)而成;②腕骨間關(guān)節(jié)(又稱腕中橫關(guān)節(jié))：由近側(cè)腕骨與遠(yuǎn)側(cè)腕骨借關(guān)節(jié)囊和韌帶相連組成關(guān)節(jié)(豆骨不參與該關(guān)節(jié)的構(gòu)成);③橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)：由橈骨下端內(nèi)側(cè)的尺骨切跡與尺骨小關(guān)節(jié)面借關(guān)節(jié)囊和韌帶連結(jié)而組成關(guān)節(jié)。

　　腕部的肌肉與韌帶：腕部掌側(cè)有橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、指深屈肌的肌腱通過;背側(cè)主要有橈側(cè)腕伸長、短肌和指總伸肌的肌腱通過;尺側(cè)有尺側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕伸肌的肌腱通過;橈側(cè)有拇長展肌、拇短伸肌和橈側(cè)腕屈肌的肌腱通過。腕關(guān)節(jié)主要韌帶有：①橈腕掌側(cè)韌帶：起橈骨下端前緣和莖突，向內(nèi)下方止于舟骨、月骨、三角骨和頭狀骨的掌側(cè)面;②橈腕背側(cè)韌帶：起橈骨下端后緣，向內(nèi)下方止于舟骨、月骨、三角骨，并與腕骨間背側(cè)韌帶相移行;③腕橈側(cè)副韌帶：起橈骨莖突尖部，止于舟骨、頭狀骨與大多角骨;④腕尺側(cè)副韌帶：起于尺骨莖突，并與三角軟骨盤尖部愈合，向前處方止于豆骨與腕橫韌帶上緣內(nèi)側(cè)，向側(cè)后方止于三角軟骨的內(nèi)側(cè)面與背面。此外，還有出入腕部的神經(jīng)、血管等組織。可見腕部的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加之腕關(guān)節(jié)可作掌屈、背伸、尺偏、橈偏和環(huán)轉(zhuǎn)活動。由于腕關(guān)節(jié)運動的方向多、范圍大、活動頻繁，故易發(fā)生扭傷。

　　二、病因病理

　　多由于不慎跌撲，脘關(guān)節(jié)突然背伸手掌著地，或提物不慎，致使筋脈受損，氣血凝滯?！吨T病源候論》曰：“腕關(guān)節(jié)損傷，皆是卒然致?lián)p，故氣血隔絕，不能周榮……”。

　　腕關(guān)節(jié)過度背伸，則傷橈腕掌側(cè)韌帶;過度掌屈腕關(guān)節(jié)，則易損傷橈腕背側(cè)韌帶;過度尺偏，則傷腕部橈側(cè)副韌帶;過度橈偏，則易傷腕部尺側(cè)副韌帶。同時關(guān)節(jié)囊及經(jīng)過腕部的肌腱亦受到牽扯而致?lián)p。

　　三、臨床表現(xiàn)與診斷

　　腕關(guān)節(jié)扭傷，多有明顯的外傷史。傷后出現(xiàn)腕部無力，腕關(guān)節(jié)活動不靈。輕傷，一般無明顯腫脹，疼痛不甚，僅在大幅度活動腕關(guān)節(jié)時始有疼痛。嚴(yán)重扭傷，可間腕部腫脹、疼痛較重，不能活動腕關(guān)節(jié)或活動時疼痛加劇。

　　檢查時，將腕關(guān)節(jié)用力掌屈，背側(cè)出現(xiàn)疼痛，則說明腕背側(cè)韌帶與腕伸肌腱損傷;反之，則為腕掌側(cè)韌帶或腕屈肌腱損傷。如將腕關(guān)節(jié)用力向尺側(cè)偏斜，橈骨莖突部出現(xiàn)疼痛，則為橈側(cè)副韌帶損傷;反之，則為尺側(cè)副韌帶損傷。如腕部各個方向的活動均出現(xiàn)疼痛，而且活動明顯限制，則說明是韌帶、肌腱等的復(fù)合性損傷。損傷局部有壓痛或觸及筋肉組織異常改變。

　　由于腕關(guān)節(jié)損傷比較復(fù)雜，臨證時須與橈骨、尺骨遠(yuǎn)端骨折，腕骨脫位、骨折等疾病相鑒別。故對于損傷嚴(yán)重的病例，可拍X線片，以資鑒別。

　　四、治療

　　1、原則　舒筋通絡(luò)，行氣活血。

　　2、施術(shù)部位　患側(cè)上肢，以腕部為主。

　　3、取穴　少海、通里、神門，尺澤、列缺、太淵，澤間(尺澤與曲噪之間)、內(nèi)關(guān)、大陵、合谷、陽溪、手三里、曲池、陽池、外關(guān)、三陽絡(luò)，后溪、陽谷、小海。

　　4、施術(shù)手法　摩、揉、按、拿、撥、動。

　　5、時間與刺激量　每次治療十到十五分鐘;新傷腫痛明顯者，手法刺激宜輕;陳傷腫痛輕者，手法刺激宜重。

　　6、手法操作(分為下三個步驟)

　　(1)單掌摩揉腕臂法　病人取坐位。術(shù)者立(或坐)于傷側(cè)前方，一手托握部健側(cè)，另手循經(jīng)絡(luò)路線摩、揉損傷局部及前臂3分鐘左右(腕部以摩為主)。

　　(2)按揉俞穴握腕法　病人取坐位。術(shù)者用一手固定傷肢，另手拇指循經(jīng)按揉相應(yīng)的俞穴，以酸脹感為度;繼之，用雙手多指握拿腕部1分鐘，以起鎮(zhèn)定止痛作用。

　　(3)指撥大筋動腕法　病人仍取坐位。術(shù)者用一手固定傷肢適宜部位，另手拇指或中指重?fù)芤覆?、肘部或臂部大筋?shù)次，有麻脹感傳導(dǎo)至手部為佳;一手握拿腕部，另手拇指輕柔的彈撥損傷之筋肉數(shù)十次。繼之，用雙鑠握拿握指部，牽拉損傷之筋肉，并將腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、側(cè)偏及環(huán)轉(zhuǎn)活動數(shù)次。雙手掌相對往返搓前臂至腕部數(shù)遍，捻揉、牽抖五指結(jié)束。

　　五、注意事項

　　1、注意局部保暖，避免寒冷刺激。

　　2、手法治療期間，應(yīng)適當(dāng)減少腕部活動，可用“護(hù)腕”加以保護(hù)。

　　3、急性損傷施手法后，用繃帶軟固定三到五日。

　　4、慢性損傷可配合中藥熏洗及熱敷，加強腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

　　腕部腱鞘囊腫

　　腕部腱鞘囊腫，是一種常見的傷病，多發(fā)生于關(guān)節(jié)的肌腱滑動處。臨床常見于舟、月骨關(guān)節(jié)的背面，位于拇長伸肌腱及指總伸肌腱之間;其次是腕部掌面橈側(cè)，位于橈側(cè)腕屈肌腱與拇長展肌腱之間，古稱“腕筋瘤”。本癥多見于青壯年女性。

　　一、病因病理

　　一般認(rèn)為多由于局部氣血凝聚而成，與外傷沉寂和慢性勞損有關(guān)。也有認(rèn)為是因局部膠樣變性所引起。囊腫壁的外層是由致密的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，內(nèi)層為白色光滑的滑膜覆蓋，囊腔內(nèi)充滿蛋清樣稠密或稀薄的膠凍狀粘液。有時囊腔可與腱鞘或關(guān)節(jié)腔相通(有人認(rèn)為囊腫的形成與關(guān)節(jié)或腱鞘內(nèi)壓力增大有關(guān))，也有的囊腔呈封閉狀態(tài)，囊腫根部與腱鞘或關(guān)節(jié)囊緊密粘連。

　　二、臨床表現(xiàn)與診斷

　　1.本癥的主要表現(xiàn)是局部有一個發(fā)展緩慢的半球形包塊凸起。

　　2.病人感覺囊腫局部輕度酸脹、疼痛，腕手部無力。患部遠(yuǎn)端出現(xiàn)軟弱無力感者，提示囊腫與腱鞘相連所致。但亦有部分病例，無任何不適感，僅覺是一種累贅，不美觀。但腕部活動過度(由于內(nèi)壓加大)，可出現(xiàn)酸脹無力感。

　　3.檢查囊腫觸之表面光滑與皮膚無粘連，早期質(zhì)軟有輕度波動感;后期因纖維化改變，而顯得小而堅硬，用力按壓時則有酸脹感，或向囊腫周圍放散性疼痛。若囊腫生長于小魚際近端或腕管內(nèi)，可壓迫尺神經(jīng)或正中神經(jīng)，則出現(xiàn)相應(yīng)部位的肌肉麻痹或感覺異常。

　　X線檢查，無異常發(fā)現(xiàn)。

　　三、治療

　　(一)手治療

　　1.原則　溫經(jīng)鎮(zhèn)痛，使囊壁破裂，腫物消散。

　　2.施術(shù)部位　囊腫局部及其周圍。

　　3.取穴　囊腫上部相應(yīng)穴位及局部壓痛點。

　　4.施術(shù)手法　按、揉、擠、壓。

　　5.時間與刺激量　每次治療5到7分鐘，刺激量應(yīng)因人因癥而定。

　　6.手法操作(按以下步驟施術(shù))

　　(1)對壓內(nèi)外關(guān)穴法　病人取坐位，術(shù)者雙手拇、中指重疊，相對擠壓內(nèi)關(guān)、外關(guān)穴半分鐘。

　　(2)屈腕按揉推擠法　病人取坐位。術(shù)者雙手托握腕部，將腕關(guān)節(jié)略向囊腫的對側(cè)屈曲，使囊壁緊張，雙拇指在囊腫局部及其周圍按揉數(shù)分鐘，或以局部充血、麻木為度;繼之，雙手拇指重疊撳定囊腫近端推擠，使囊壁破裂、腫物消散。本法適用于一般的囊腫。

　　(3)針刺推擠按揉法　若上法效果不佳，可用本法。皮膚消毒后，用毫針刺破囊壁(周刺、斜刺或頂刺)后，再用雙拇指強力推擠(方法同上法)，然后加以按揉，囊腫即可消散，本法適用于質(zhì)硬、較小而扁平的囊腫?！∫陨鲜址ㄊ鼓夷[消散后，隨即加壓用繃帶包扎固定3日。

　　(二)手術(shù)治療

　　經(jīng)數(shù)次手法治療無效，或經(jīng)常復(fù)發(fā)者，可考慮手術(shù)切除。

　　腕管綜合征

　　腕管綜合征，又稱腕部正中神經(jīng)受擠壓癥。是由于腕管內(nèi)正中神經(jīng)受到擠壓所引起的手指麻木等神經(jīng)癥狀，臨床并非少見。但其診斷上易被疏忽，或被誤診為風(fēng)濕病、末梢神經(jīng)炎，而不能得到及時正確治療。

　　一、病因病理

　　腕管位于腕部掌面，由腕關(guān)節(jié)掌側(cè)橫韌帶(寬約1.5～2厘米，長約2.5～3厘米)與背側(cè)的8塊腕骨組成的凹面一起構(gòu)成骨性纖維管。管內(nèi)有正中神經(jīng)和拇長屈肌腱及4個手指的指深、淺屈肌膝通過。正常情況下，屈指肌腱在腕管內(nèi)滑動不會影響正中神經(jīng)，但局部骨折、脫位、韌帶增生肥厚，腕管內(nèi)肌腱及周圍組織的慢性炎癥性水腫、增生等，導(dǎo)致腕管相對狹窄，擠壓正中神經(jīng)，而引起手部疼痛、麻木和知覺異常等。撓神經(jīng)和尺神經(jīng)因在腕管之外，所以并無橈、尺神經(jīng)受壓癥狀。

　　二、臨床表現(xiàn)與診斷

　　1.本病主要癥狀為傷肢掌面僥側(cè)正中神經(jīng)支配區(qū)三個半手指感覺過敏、麻木、刺痛或燒灼樣疼痛。一般在夜間、勞動后或溫度增高的癥狀加重，氣候寒冷時，傷側(cè)手指發(fā)、涼、發(fā)紺及活動不利。夜間睡眠時，病人喜將患手伸出被子外，或不時甩動，以求舒適感?！?/p>

　　2.檢查可見病久者可有大魚際肌肉萎縮，拇指不能完成對掌動作，正中神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。叩擊腕管部或內(nèi)關(guān)穴處的正中神經(jīng)，可出現(xiàn)手部撓側(cè)掌面三個半手指放射性觸電樣刺痛感。腕關(guān)節(jié)掌屈90度，半分鐘后可出現(xiàn)手部癥狀加重。指壓腕管或被動背伸腕關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)手部正中神經(jīng)支配區(qū)放射性疼痛。

　　X線檢查，部分病例可有陳舊性撓骨遠(yuǎn)端骨折、月骨脫位或腕部關(guān)節(jié)炎改變。肌電圖檢查，可提示大魚際肌出現(xiàn)神經(jīng)變性反應(yīng)。

　　三、鑒別診斷

　　如果符合正中神經(jīng)的障礙，還要進(jìn)一步查明神經(jīng)受累的平面高度?！∪粼谕蠊芤陨鲜芾?，則前臂的撓側(cè)腕屈肌和拇、食、中三指的指深屈肌和指淺屈肌應(yīng)有不同程度的麻痹。因拇，食、中三指屈曲的動作表現(xiàn)雖在腕管以下，但其動力的肌腹卻在腕管以上，而腕管綜合征正中神經(jīng)受壓的部位在腕管，其前臂的正中神經(jīng)并不受侵害，所以，上述三個手指雖有感覺障礙而無運動障礙。若為頸椎病的神經(jīng)根受壓，其表現(xiàn)之麻木區(qū)不單在手指，往往前臂也同時有痛覺減退區(qū)，腱反射也出現(xiàn)與某一神經(jīng)根受壓相一致的變化，如頸5、6神經(jīng)受壓，橈骨膜反射和肱二頭肌腱反射減弱或消失。此外，多發(fā)性神經(jīng)炎的癥狀，常表現(xiàn)為雙側(cè)性，且不局限在正中神經(jīng)，尺神經(jīng)和饒神經(jīng)均受累，呈手套狀之感覺麻木區(qū)。

　　四、治療

　　(一)手法治療

　　1.原則溫經(jīng)通絡(luò)，疏通狹窄，消炎止痛。

　　2.施術(shù)部位傷肢腕部上下，以掌面為主。

　　3.取穴內(nèi)關(guān)、外關(guān)、配陽溪、曲池、合谷、極泉。

　　4.施術(shù)手法揉。壓、搓、動。

　　5.時間與刺激量每次治療15至20分鐘，新傷隔日1次，陳傷每日1次。一般用中等刺激量，不宜過重、過猛。

　　6.手法操作(分以下四個步驟)

　　(1)按摩俞穴痛點法病人取仰臥位。術(shù)者立或坐于傷側(cè)，用指撥檄泉，點揉曲池、陽溪穴，捏拿合谷，對壓內(nèi)關(guān)、外關(guān)穴，揉壓腕部痛點。

　　(2)推揉前臂三陰法病人取仰臥位。術(shù)者坐于傷側(cè)，用一手掌自腕部向上推、揉至肘窩部的前臂三陰經(jīng)路線2至3分鐘。

　　(3)揉搓腕橫韌帶法病人仰臥或坐位。術(shù)者用拇指、手掌或魚際揉腕關(guān)節(jié)3至5分鐘(以腕部掌面為主);繼之，一手托住腕關(guān)節(jié)背側(cè)面，另手大魚際橫搓腕橫韌帶部2至3分鐘。

　　(4)動腕分掌牽指法病人仰臥或坐位。術(shù)者雙手握拿傷肢的腕掌部，掌屈、背伸、尺偏、橈偏及旋轉(zhuǎn)活動腕關(guān)節(jié)數(shù)次;繼而，向兩側(cè)分掌3至5次，并分別牽動手指各關(guān)節(jié)，操梳手指手背結(jié)束。