規(guī)范抗病毒肝臟改善“看”得見(jiàn)
十幾年前，我們治療乙肝時(shí)，經(jīng)常要面臨乙肝患者病情反復(fù)發(fā)作、進(jìn)展過(guò)快的情況。當(dāng)抗病毒治療的關(guān)鍵地位確立后，住院患者少了，很多病情在門(mén)診就可以處理，不需反復(fù)住院。2010年版《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)明確指出：經(jīng)干擾素或核苷(酸)類(lèi)藥物抗病毒治療后，肝組織病理學(xué)檢查可見(jiàn)纖維化(或肝硬化)有所減輕。因此，抗病毒治療是慢性乙肝治療的基礎(chǔ)，也是慢性乙肝抗纖維化治療的基礎(chǔ)?！吨改稀愤€指出：多個(gè)抗肝纖維化中藥方劑在實(shí)驗(yàn)和臨床研究中顯示出一定的抗纖維化療效，但需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。換言之，保肝等措施只能促進(jìn)肝臟修復(fù)，對(duì)已經(jīng)存在的乙肝病毒無(wú)影響，只要病毒存在，肝臟的損傷就存在。因此只有抗病毒治療才可阻斷肝臟進(jìn)一步損傷。
TIPS:肝臟組織學(xué)研究什么
肝臟受到肝炎病毒、黃曲霉素以及酒精等外因侵害后，肝細(xì)胞會(huì)發(fā)生炎癥反應(yīng)。輕度的肝損傷，肝臟可自行修復(fù)，重度的肝損傷只能在藥物的幫助下來(lái)進(jìn)行修復(fù)。修復(fù)的痕跡表現(xiàn)為纖維化，反復(fù)的肝臟損傷和修復(fù)的交替會(huì)導(dǎo)致肝臟纖維化程度加劇，直至演變?yōu)楦斡不７从掣渭?xì)胞炎癥和肝纖維化水平的研究都屬于肝臟組織學(xué)范疇，它們是了解肝臟生理結(jié)構(gòu)變化的依據(jù)。
研究數(shù)據(jù)力證肝臟組織學(xué)改善效果
抗乙肝病毒的核苷(酸)類(lèi)藥物中，拉米夫定在中國(guó)使用已有10多年，強(qiáng)效低耐藥的恩替卡韋在中國(guó)也已使用6年。這些藥物積累了大量的、長(zhǎng)期的臨床研究數(shù)據(jù)，證明了慢性乙肝患者經(jīng)過(guò)規(guī)范抗病毒治療后，肝臟組織學(xué)可得到改善。新版《指南》中提到：拉米夫定隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，慢性乙肝伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進(jìn)展、降低肝功能失代償及肝細(xì)胞癌的發(fā)生率。e抗原陽(yáng)性慢性乙肝患者，恩替卡韋治療48周時(shí)HBV DNA下降至300拷貝/毫升以下者為67%、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)恢復(fù)正常的比例為68%、有肝組織學(xué)改善者為72%。對(duì)于e抗原陰性慢性乙肝患者，恩替卡韋治療48周時(shí)HBV DNA下降至檢測(cè)水平以下者為90%、ALT恢復(fù)正常的比例為78%、肝臟組織學(xué)改善率為70%。恩替卡韋各項(xiàng)改善指標(biāo)居于核苷(酸)類(lèi)藥物優(yōu)勢(shì)地位。這些組織學(xué)改善的研究結(jié)果不僅得到了中國(guó)醫(yī)學(xué)專家的認(rèn)可，更是全球性認(rèn)可的數(shù)據(jù)。
醫(yī)學(xué)檢查讓肝臟組織學(xué)改善“看”得見(jiàn)
肝臟的組織學(xué)改善主要指肝細(xì)胞炎癥得到控制以及肝纖維化得到控制甚至出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。其中，肝穿刺的病理切片檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，檢查結(jié)果的準(zhǔn)確度高，可清楚“看”見(jiàn)肝臟組織學(xué)現(xiàn)狀。但由于肝穿刺具有創(chuàng)傷性，有一定風(fēng)險(xiǎn)，因此肝穿刺通常只用在關(guān)鍵時(shí)刻，不作為常規(guī)監(jiān)測(cè)使用。肝穿刺通常用于診斷是否患慢性乙肝，治療時(shí)機(jī)的判斷，治療1?2年后在患者愿意的前提下看治療效果時(shí)，等等。
瞬時(shí)彈力成像(Fibroscan)是一種影像學(xué)檢查，無(wú)創(chuàng)傷性，目前國(guó)內(nèi)很多大城市的大型醫(yī)院提供該項(xiàng)檢查。瞬時(shí)彈力成像能反映肝臟纖維化的程度，可3?6個(gè)月檢測(cè)1次，價(jià)格約200元/次。瞬時(shí)彈力成像對(duì)觀察疾病具有較好的指導(dǎo)意義，但它不反映肝硬化的程度，若需了解肝硬化程度，可通過(guò)B超和CT判斷。當(dāng)瞬時(shí)彈力成像檢查結(jié)果的數(shù)值大于7時(shí)，可考慮存在纖維化，數(shù)值越大，纖維化程度越高。
另外，肝功能、血清學(xué)等檢查，也能間接反映肝臟炎癥水平。慢性乙肝患者在開(kāi)始治療時(shí)，就應(yīng)有意識(shí)地做一些檢查并保留檢查結(jié)果，以利今后進(jìn)行肝臟組織學(xué)改善程度的對(duì)比分析。
