20121106健康北京：穆榮講類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會(huì)讓人感覺(jué)到身體麻木，那么你知道類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方法嗎?敬請(qǐng)收看本期的健康北京聽(tīng)聽(tīng)穆榮的講解!

　　本期節(jié)目請(qǐng)到的嘉賓是北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科穆榮，講類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。

　　該視頻主要文字介紹：

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療

　　疾病治療

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個(gè)體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術(shù)和其他治療等[5]。

　　(一)一般治療

　　強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當(dāng)?shù)男菹?、理療、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉等對(duì)于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。

　　(二)藥物治療

　　1.非甾類抗炎藥(NSAIDs)：這類藥物主要通過(guò)抑制環(huán)氧合酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床常用的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物。非甾類抗炎藥對(duì)緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。

　　根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識(shí)，非甾類抗炎藥使用中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　?、僮⒅胤晴揞惪寡姿幍姆N類、劑量和劑型的個(gè)體化;

　?、诒M可能用低有效量、短療程;

　?、垡话阆冗x用一種非甾類抗炎藥。應(yīng)用數(shù)日至1周無(wú)明顯療效時(shí)應(yīng)加到足量。如仍然無(wú)效則再換用另一種制劑，避免同時(shí)服用2種或2種以上非甾類抗炎藥;

　　④對(duì)有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑或其他非甾類抗炎藥加質(zhì)子泵抑制劑;

　?、堇夏耆丝蛇x用半衰期短或較小劑量的非甾類抗炎藥;

　　⑥心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用非甾類抗炎藥，如需使用，可選擇非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑類非甾類抗炎藥;

　　⑦注意定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能。

　　2.改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：該類藥物較非甾類抗炎藥發(fā)揮作用慢，大約需1～6個(gè)月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARDs)這些藥物可延緩或控制病情的進(jìn)展。常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的改善病情抗風(fēng)濕藥包括如下幾種。

　　(1)甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射或靜脈注射均有效，每周給藥1次。必要時(shí)可與其他改善病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)用。常用劑量為7.5～20 mg/周。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見(jiàn)肺間質(zhì)病變。服藥期間應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能。

　　(2)來(lái)氟米特(Leflunomide,LEF)：劑量為10～20 mg/d，口服。主要用于病情重及有預(yù)后不良因素的患者。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細(xì)胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

　　(3)柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)：可單用于病程較短及輕癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，或與其他改善病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療病程較長(zhǎng)和中度及重癥患者。一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)。可每次口服250~500 mg開(kāi)始，每日3次，之后漸增至750 mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3 g。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過(guò)敏者慎用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。

　　(4)羥氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)：可單用于病程較短、病情較輕的患者。對(duì)于重癥或有預(yù)后不良因素者應(yīng)與其他改善病情抗風(fēng)濕藥合用。該藥起效緩慢，服用后2~3個(gè)月見(jiàn)效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。用藥前和治療期間應(yīng)每年檢查1次眼底，以監(jiān)測(cè)該藥可能導(dǎo)致的視網(wǎng)膜損害。

　　臨床上對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用改善病情抗風(fēng)濕藥。病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上改善病情抗風(fēng)濕藥的聯(lián)合應(yīng)用。主要聯(lián)合用藥方法包括甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹及柳氮磺吡啶中任意2種或3種聯(lián)合。應(yīng)根據(jù)患者的病情及個(gè)體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。

　　3.生物制劑：是目前積極有效控制炎癥的主要藥物，減少骨破壞，減少激素的用量和骨質(zhì)疏松。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF) -α拮抗劑、白細(xì)胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑等。

　　(1)腫瘤壞死因子-α拮抗劑：該類制劑主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)。與傳統(tǒng)的改善病情抗風(fēng)濕藥相比，腫瘤壞死因子-α拮抗劑的主要特點(diǎn)是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。這類制劑可有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，偶有藥物誘導(dǎo)的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應(yīng)進(jìn)行結(jié)核篩查，除外活動(dòng)性感染和腫瘤。

　　(2)白介素-6拮抗劑(tocilizumab)：主要用于中重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，對(duì)腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。

　　(3)白介素-1拮抗劑：阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的IL-1拮抗劑。其主要不良反應(yīng)是與劑量相關(guān)的注射部位反應(yīng)及可能增加感染概率等。

　　(4)抗CD20單抗：利妥昔單抗(rituximab)主要用于腫瘤壞死因子-α拮抗劑療效欠佳的活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)，靜脈給予糖皮質(zhì)激素可將輸液反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重度降低。其他不良反應(yīng)包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關(guān)節(jié)痛等，可能增加感染概率。

　　(5)細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4-免疫球蛋白(CTLA4-Ig)：阿巴西普(abatacept)用于治療病情較重或腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者。主要的不良反應(yīng)是頭痛和惡心，可能增加感染和腫瘤的發(fā)生率。

　　4.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定。針對(duì)關(guān)節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7.5mg/d)僅適用于少數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。

　　激素可用于以下幾種情況：

　?、侔橛醒苎椎汝P(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

　?、诓荒苣褪芊晴揞惪寡姿幍念愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為“橋梁”治療。

　?、燮渌委煼椒ㄐЧ患训念愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。

　?、馨榫植考に刂委熤刚?如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時(shí)應(yīng)用改善病情抗風(fēng)濕藥。在激素治療過(guò)程中，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過(guò)頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。

　　5. 植物藥制劑

　　(1)雷公藤：對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷30～60 mg/d，分3次飯后服用。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，一般不用于生育期患者。其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。

　　(2)白芍總苷：常用劑量為600mg，每日2～3次。其不良反應(yīng)較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。

　　6.外科治療：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科正規(guī)治療，病情仍不能控制，為糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，故術(shù)后仍需藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及軟組織修復(fù)術(shù)。

　　7. 其他治療：對(duì)于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證以及聯(lián)用改善病情抗風(fēng)濕藥等治療原則。

　　本期嘉賓介紹

　　穆榮

　　1995年畢業(yè)于北京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)系(現(xiàn)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部)，后在北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科工作至今。2000年始被聘為北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主治醫(yī)師，2005年始任風(fēng)濕免疫科副教授。2007年1月至2008年1月于英國(guó)格拉斯哥大學(xué)皇家醫(yī)院風(fēng)濕病中心從事自身免疫病發(fā)病機(jī)制方面的研究。在多年的臨床實(shí)踐中對(duì)多種風(fēng)濕免疫病的診斷及治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，于國(guó)內(nèi)外發(fā)表多篇論文，并參與編寫(xiě)了多部風(fēng)濕病和免疫學(xué)方面的專著?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)中青年委員、中華內(nèi)科雜志通訊編委、中華醫(yī)學(xué)和中華風(fēng)濕病學(xué)審稿人、國(guó)家自然科學(xué)基金和國(guó)家 863 項(xiàng)目評(píng)審專家。先后承擔(dān)包括國(guó)家自然科學(xué)基金和國(guó)家863項(xiàng)目等多項(xiàng)科研基金，對(duì)風(fēng)濕免疫性疾病的臨床和基礎(chǔ)研究較廣泛和深入。

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