第七節(jié) 泄瀉

　　泄瀉是一種常見(jiàn)的脾胃腸疾病，它的致病原因也是有很多方面的，這種病一年四季都會(huì)發(fā)生，但夏秋兩季常發(fā)生，研究表示中醫(yī)藥治療本病有較好的療效。今天我們就來(lái)具體了解泄瀉的相關(guān)知識(shí)。

　　泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至瀉出如水樣為臨床特征的一種脾胃腸病證。泄與瀉在病情上有一定區(qū)別，糞出少而勢(shì)緩，若漏泄之狀者為泄;糞大出而勢(shì)直無(wú)阻，若傾瀉之狀者為瀉，然近代多泄、瀉并稱，統(tǒng)稱為泄瀉。

　　《景岳全書(shū)·泄瀉》說(shuō)：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策。”并分別列出了利水方劑。《醫(yī)宗必讀·泄瀉》在總結(jié)前人治泄經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了的治泄九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，其論述系統(tǒng)而全面，是泄瀉治療學(xué)上的一大發(fā)展，其實(shí)用價(jià)值亦為臨床所證實(shí)。.

　　本病可見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)中的多種疾病，如急慢性腸炎、腸結(jié)核、腸易激綜合征、吸收不良綜合征等，當(dāng)這些疾病出現(xiàn)泄瀉的表現(xiàn)時(shí)，均可參考本節(jié)辨證論治。應(yīng)注意的是本病與西醫(yī)腹瀉的含義不完全相同。

　　一、病因病機(jī)

　　致瀉的病因是多方面的，主要有感受外邪，飲食所傷，情志失調(diào)，脾胃虛弱，命門(mén)火衰等等。這些病因?qū)е缕⑻摑袷?，脾失健運(yùn)，大小腸傳化失常，升降失調(diào)，清濁不分，而成泄瀉。

　　1.感受外邪引起泄瀉的外邪以暑、濕、寒、熱較為常見(jiàn)，其中又以感受濕邪致泄者多。脾喜燥而惡濕，外來(lái)濕邪，易困阻脾土，以致升降失調(diào)，清濁不分，水谷雜下而發(fā)生泄瀉，故有“濕多成五泄”之說(shuō)。寒邪和暑熱之邪，雖然除了侵襲皮毛肺衛(wèi)之外，亦能直接損傷脾胃腸，使其功能障礙，但若引起泄瀉，必夾濕邪才能為患，即所謂“無(wú)濕不成泄”，故《雜病源流犀燭·泄瀉源流》說(shuō)：“濕盛則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳。不知風(fēng)寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強(qiáng)無(wú)濕，四者均不得而干之，何自成泄?是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也。”

　　2.飲食所傷或飲食過(guò)量，停滯腸胃;或恣食肥甘，濕熱內(nèi)生;或過(guò)食生冷，寒邪傷中;或誤食腐餿不潔，食傷脾胃腸，化生食滯、寒濕、濕熱之邪，致運(yùn)化失職，升降失調(diào)，清濁不分，而發(fā)生泄瀉。正如《景岳全書(shū)，泄瀉》所說(shuō)：“若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣?！?/p>

　　3.情志失調(diào)煩惱郁怒，肝氣不舒，橫逆克脾，脾失健運(yùn)，升降失調(diào);或憂郁思慮，脾氣不運(yùn)，土虛木乘，升降失職;或素體脾虛，逢怒進(jìn)食，更傷脾土，引起脾失健運(yùn)，升降失調(diào)，清濁不分，而成泄瀉。故《景岳全書(shū)·泄瀉》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！?/p>

　　4.脾胃虛弱長(zhǎng)期飲食不節(jié)，饑飽失調(diào)，或勞倦內(nèi)傷，或久病體虛，或素體脾胃腸虛弱，使胃腸功能減退，不能受納水谷，也不能運(yùn)化精微，反聚水成濕，積谷為滯，致脾胃升降失司，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。如《景岳全書(shū)·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃?！?/p>

　　5.命門(mén)火衰，命門(mén)之火，助脾胃之運(yùn)化以腐熟水谷。若年老體弱，腎氣不足;或久病之后，腎陽(yáng)受損;或房室無(wú)度，命門(mén)火衰，致脾失溫煦，運(yùn)化失職，水谷不化，升降失調(diào)，清濁不分，而成泄瀉。且腎為胃之關(guān)，主司二便，若腎氣不足，關(guān)門(mén)不利，則可發(fā)生大便滑泄、洞泄。如《景岳全書(shū)·泄瀉》曰：“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主，今腎中陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽(yáng)氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也?！?/p>

　　一、病因病機(jī)

　　泄瀉的病因有外感、內(nèi)傷之分，外感之中濕邪為重要，脾惡濕，·外來(lái)濕邪，易困阻脾土，致脾失健運(yùn)，升降失調(diào)，水谷不化，清濁不分，混雜而下，形成泄瀉，其他諸多外邪只有與濕邪相兼，方能致瀉。內(nèi)傷當(dāng)中脾虛為關(guān)鍵，泄瀉的病位在脾胃腸，大小腸的分清別濁和傳導(dǎo)變化功能可以用脾胃的運(yùn)化和升清降濁功能來(lái)概括，脾胃為泄瀉之本，脾主運(yùn)化水濕，脾胃當(dāng)中又以脾為主，脾病脾虛，健運(yùn)失職，清氣不升，清濁不分，自可成瀉，其他諸如寒、熱、濕、食等內(nèi)、外之邪，以及肝腎等臟腑所致的泄瀉，都只有在傷脾的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致脾失健運(yùn)時(shí)才能引起泄瀉。同時(shí)，在發(fā)病和病變過(guò)程中外邪與內(nèi)傷，外濕與內(nèi)濕之間常相互影響，外濕易傷脾，脾虛又易生濕，互為因果。本病的基本病機(jī)是脾虛濕盛致使脾失健運(yùn)，大小腸傳化失常，升降失調(diào)，清濁不分。脾虛濕盛是導(dǎo)致本病發(fā)生的關(guān)鍵因素。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　泄瀉以大便清稀為臨床特征，或大便次數(shù)增多，糞質(zhì)清稀;或便次不多，但糞質(zhì)清稀，甚至如水狀;或大便清薄，完谷不化，便中無(wú)膿血。泄瀉之量或多或少，泄瀉之勢(shì)或緩或急。常兼有脘腹不適，腹脹腹痛腸鳴，食少納呆，小便不利等癥狀。起病或緩或急，常有反復(fù)發(fā)作史。常由外感寒熱濕邪，內(nèi)傷飲食情志，勞倦，臟腑功能失調(diào)等誘發(fā)或加重。

　　三、診斷

　　1.具有大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至瀉出如水樣的臨床特征。其中以糞質(zhì)清稀為必備條件。

　　2.常兼有脘腹不適，腹脹腹痛腸鳴，食少納呆，小便不利等癥狀。

　　3.起病或緩或急，常有反復(fù)發(fā)作史。常因外感寒熱濕邪，內(nèi)傷飲食情志，勞倦，臟腑，功能失調(diào)等誘發(fā)或加重。

　　4.大便常規(guī)、大便細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)腸X線及內(nèi)窺鏡等檢查有助于診斷和鑒別診斷。

　　5.需除外其他病證中出現(xiàn)的泄瀉癥狀。

　　四、鑒別診斷

　　1.痢疾兩者均系大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄的病證。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白膿血為主癥，而泄瀉以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至瀉出如水樣為主癥，其大便中無(wú)膿血，也無(wú)里急后重，腹痛也或有或無(wú)。

　　2.霍亂霍亂是一種卒然起病，劇烈上吐下瀉，吐瀉并作的病證。泄瀉與霍亂相比，同有大便清稀如水的癥狀，故需鑒別。霍亂的發(fā)病特點(diǎn)是來(lái)勢(shì)急驟，變化迅速，病情兇險(xiǎn)，起病時(shí)常先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或如米泔，常伴惡寒發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛，若吐瀉劇烈，則見(jiàn)面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽(yáng)衰之危候。而泄瀉只以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至瀉出如水樣為主癥，一般起病不急驟，瀉水量不大，無(wú)米泔水樣便，津傷較輕，無(wú)危證。

　　五、辨證論治

　　辨證要點(diǎn)

　　1.辨寒熱虛實(shí)糞質(zhì)清稀如水，或稀薄清冷，完谷不化，腹中冷痛，腸鳴，畏寒喜溫，常因飲食生冷而誘發(fā)者，多屬寒證;糞便黃褐，臭味較重，瀉下急迫，肛門(mén)灼熱，常因進(jìn)食辛辣燥熱食物而誘發(fā)者，多屬熱證;病程較長(zhǎng)，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，稍進(jìn)油膩或飲食稍多即瀉者，多屬虛證;起病急，病程短，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，瀉下物臭穢者，多屬實(shí)證。

　　2.辨瀉下物大便清稀，或如水樣，瀉物腥穢者，多屬寒濕之證;大便稀溏，其色黃褐，瀉物臭穢者，多系濕熱之證;大便溏垢，完谷不化，臭如敗卵，多為傷食之證。

　　3.辨輕重緩急泄瀉而飲食如常為輕證;泄瀉而不能食，消瘦，或暴瀉無(wú)度，或久泄滑脫不禁為重證;急性起病，病程短為急性泄瀉;病程長(zhǎng)，病勢(shì)緩為慢性泄瀉。

　　4.辨脾、肝、腎稍有飲食不慎或勞倦過(guò)度泄瀉即作或復(fù)發(fā)，食后脘悶不舒，面色萎黃，倦怠乏力，多屬病在脾;泄瀉反復(fù)不愈，每因情志因素使泄瀉發(fā)作或加重，腹痛腸鳴即瀉，瀉后痛減，矢氣頻作，胸脅脹悶者，多屬病在肝;五更泄瀉，完谷不化，小腹冷痛，腰酸肢冷者，多屬病在腎。

　　治療原則

　　根據(jù)泄瀉脾虛濕盛，脾失健運(yùn)的病機(jī)特點(diǎn)，治療應(yīng)以運(yùn)脾祛濕為原則。急性泄瀉以濕盛為主，重用祛濕，輔以健脾，再依寒濕、濕熱的不同，分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法。兼夾表邪、暑邪、食滯者，又應(yīng)分別佐以疏表、清暑、消導(dǎo)之劑。慢性泄瀉以脾虛為主，當(dāng)予運(yùn)脾補(bǔ)虛，輔以祛濕，并根據(jù)不同證候，分別施以益氣健脾升提，溫腎健脾，抑肝扶脾之法，久瀉不止者，尚宜固澀。同時(shí)還應(yīng)注意急性泄瀉不可驟用補(bǔ)澀，以免閉留邪氣;慢性泄瀉不可分利太過(guò)，以防耗其津氣;清熱不可過(guò)用苦寒·，以免損傷脾陽(yáng);補(bǔ)虛不可純用甘溫，以免助濕。若病情處于寒熱虛實(shí)兼夾或互相轉(zhuǎn)化時(shí)，當(dāng)隨證而施治。

　　分證論治

　　急性泄瀉

　　寒濕泄瀉

　　癥狀：泄瀉清稀，甚則如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少，苔白膩，脈濡緩。若兼外感風(fēng)寒，則惡寒發(fā)熱頭痛，肢體酸痛，苔薄白，脈浮。

　　治法：芳香化濕，解表散寒。

　　方藥：藿香正氣散。

　　方中藿香解表散寒，芳香化濕，白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏健脾除濕，厚樸、大腹皮理氣除滿，紫蘇、白芷解表散寒，桔梗宣肺以化濕。若表邪偏重，寒熱身痛，可加荊芥、防風(fēng)，或用荊防敗毒散;若濕邪偏重，或寒濕在里，腹脹腸鳴，小便不利，苔白厚膩，可用胃苓湯健脾燥濕，化氣利濕;若寒重于濕，腹脹冷痛者，可用理中丸加味。

　　濕熱泄瀉

　　癥狀：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門(mén)灼熱，或身熱口渴，小便短黃，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

　　治法：清腸利濕。

　　方藥：葛根黃芩黃連湯。

　　該方是治療濕熱泄瀉的常用方劑。方中葛根解肌清熱，煨用能升清止瀉，黃芩、黃連苦寒清熱燥濕，甘草甘緩和中。若熱偏重，可加金銀花、馬齒莧以增清熱解毒之力;若濕偏重，癥見(jiàn)胸脘滿悶，口不渴，苔微黃厚膩者，可加薏苡仁、厚樸、茯苓、澤瀉、車(chē)前仁以增清熱利濕之力;夾食者可加神曲、山楂、麥芽;如有發(fā)熱頭痛，脈浮等風(fēng)熱表證，可加金銀花、連翹、薄荷;如在夏暑期間，癥見(jiàn)發(fā)熱頭重，煩渴自汗，小便短赤，脈濡數(shù)等，為暑濕侵襲，表里同病，可用新加香薷飲合六一散以解暑清熱，利濕止瀉。

　　傷食泄瀉

　　癥狀：瀉下稀便，臭如敗卵，伴有不消化食物，脘腹脹滿，腹痛腸鳴，瀉后痛減，噯腐酸臭，不思飲食，苔垢濁或厚膩，脈滑。

　　治法：消食導(dǎo)滯。

　　方藥：保和丸。

　　方中神曲、山楂、萊菔子消食和胃，半夏、陳皮和胃降逆，茯苓健脾祛濕，連翹清熱散結(jié)。若食滯較重，脘腹脹滿，瀉而不暢者，可因勢(shì)利導(dǎo)，據(jù)通因通用的原則，可加大黃、枳實(shí)、檳榔，或用枳實(shí)導(dǎo)滯丸，推蕩積滯，使邪有出路，達(dá)到祛邪安正的目的。

　　慢性泄瀉

　　脾虛泄瀉

　　癥狀：因稍進(jìn)油膩食物或飲食稍多，大便次數(shù)即明顯增多而發(fā)生泄瀉，伴有不消化食物，大便時(shí)瀉時(shí)溏，遷延反復(fù)，飲食減少，食后脘悶不舒，面色萎黃，神疲倦怠，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

　　治法：健脾益氣，和胃滲濕。

　　方藥：參苓白術(shù)散。

　　方中人參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁理氣健脾化濕。若脾陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛，癥見(jiàn)腹中冷痛，喜溫喜按，手足不溫，大便腥穢者，可用附子理中湯以溫中散寒;若久瀉不愈，中氣下陷，癥見(jiàn)短氣肛墜，時(shí)時(shí)欲便，解時(shí)快利，甚則脫肛者，可用補(bǔ)中益氣湯，減當(dāng)歸，并重用黃芪、黨參以益氣升清，健脾止瀉。

　　腎虛泄瀉

　　癥狀：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后即安，小腹冷痛，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

　　治法：溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。

　　方藥：四神丸。

　　方中補(bǔ)骨脂溫陽(yáng)補(bǔ)腎，吳茱萸溫中散寒，肉豆蔻、五味子收澀止瀉?？杉痈阶印⑴诮?，或合金匱腎氣丸溫補(bǔ)脾腎。若年老體弱，久瀉不止，中氣下陷，加黃芪、黨參、白術(shù)益氣升陽(yáng)健脾，亦可合桃花湯固澀止瀉。

　　肝郁泄瀉

　　癥狀：每逢抑郁惱怒，或情緒緊張之時(shí)，即發(fā)生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，腹痛即瀉，瀉后痛減，矢氣頻作，胸脅脹悶，噯氣食少，舌淡，脈弦。

　　治法：抑肝扶脾，調(diào)中止瀉。

　　方藥：痛瀉要方。

　　方中白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)健脾補(bǔ)虛，陳皮理氣醒脾，防風(fēng)升清止瀉。若肝郁氣滯，胸脅脘腹脹痛，可加柴胡、枳殼、香附;若脾虛明顯，神疲食少者，加黃芪、黨參、扁豆;若久瀉不止，可加酸收之晶，如烏梅、五倍子、石榴皮等。

　　六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

　　急性泄瀉經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療，絕大多數(shù)病人能夠治愈;只有少數(shù)病人失治誤治，或反復(fù)發(fā)作者，導(dǎo)致病程遷延，日久不愈，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，變?yōu)槁孕篂a;亦有極少數(shù)病人因暴瀉無(wú)度，耗氣傷津，會(huì)造成亡陰亡陽(yáng)之變。慢性泄瀉一般經(jīng)正確治療，亦能獲愈;部分病例反復(fù)發(fā)作，可由脾虛而致中氣下陷;脾虛可以及腎，或脾腎相互影響，以致脾腎同病，則病情趨向加重;若久瀉者，突見(jiàn)泄瀉無(wú)度，水漿不入，呼吸微弱，形體消瘦，身寒肢冷，脈微細(xì)欲絕，是脾氣下陷，腎失固攝，陰陽(yáng)離絕之危候，預(yù)后多不良。

　　七、預(yù)防與調(diào)攝

　　平時(shí)要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不飲生水，忌食腐餿變質(zhì)飲食，少食生冷瓜果;居處冷暖適宜;并可結(jié)合食療健脾益胃。一些急性泄瀉病人可暫禁食，以利于病情的恢復(fù);對(duì)重度泄瀉者，應(yīng)注意防止津液虧損，及時(shí)補(bǔ)充體液。一般情況下可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

　　結(jié)語(yǔ)：了解到泄瀉的病因病機(jī)，所以大家在日常生活中一定要保持良好的飲食習(xí)慣和衛(wèi)生習(xí)慣哦!病從口入可不是沒(méi)有道理的。尤其是年輕的爸爸媽媽們，由于小兒沒(méi)有自我保護(hù)意識(shí)，更需要家長(zhǎng)們起到監(jiān)督作用。