第四節(jié) 關(guān)格

　　由于脾腎陰陽衰憊，氣化不利，濕濁毒邪犯胃等原因經(jīng)常會導(dǎo)致引發(fā)關(guān)格，以小便不通與嘔吐并見為臨床特征的一種危重疾病。下面我們一起了解關(guān)格的相關(guān)疾病概述。

　　關(guān)格之名，始見于《內(nèi)經(jīng)》，但其論述的關(guān)格，一是指脈象，一是指病理，均非指病證，后張仲景在《傷寒論》中正式作為病名提出，該書《平脈法》篇曰：“關(guān)則不得小便，格則吐逆?！闭J(rèn)為關(guān)格是以小便不通和嘔吐為主證的疾病，屬于危重證候。近年來，在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)用歷代治療關(guān)格的通腑降濁法治療尿毒癥，取得了一定的療效。

　　本節(jié)所論關(guān)格，主要是指小便不通并見嘔吐者，至于大便不通兼有嘔吐，古時(shí)亦稱關(guān)格，但不屬本節(jié)討論的范圍。西醫(yī)學(xué)中泌尿系統(tǒng)疾病引起的慢性腎功能不全，可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。

　　一、病因病機(jī)

　　水腫、癃閉、淋證等病證，在反復(fù)感邪、飲食勞倦等因素作用下，或失治誤治，使其反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，以致脾腎陰陽衰憊，氣化不行，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)，氣不化水，腎關(guān)不開，則小便不通;濕濁毒邪上逆犯胃，則嘔吐，遂發(fā)為關(guān)格。脾腎陰陽衰憊是本，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)是標(biāo)，故本病病理表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)。在本病病變過程中，濕濁內(nèi)阻中焦，脾胃升降失司，可致腹瀉或便秘;濕濁毒邪外溢肌膚，可致皮膚瘙癢，或有霜樣析出;濕濁毒邪上熏，可致口中臭穢，或有尿味，舌苔厚膩;濕濁上蒙清竅，可致昏睡或神識不清。隨人體稟賦素質(zhì)的差異，濕濁毒邪在體內(nèi)又有寒化和熱化的不同，寒化則表現(xiàn)為寒濁上犯的證候，熱化則表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)的證候。隨著病情的發(fā)展，正虛不復(fù)，可由虛致?lián)p。由于陰陽互根，陽損可以及陰。又因五臟相關(guān)，腎病可以累及他臟。腎病及肝，肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動，可致手足搐搦，甚至抽搐;腎病及心，邪陷心包，可致胸悶心悸，或心前區(qū)痛，甚則神志昏迷;腎病及肺，可致咳喘，胸悶，氣短難續(xù)，不能平臥。

　　綜上所述，關(guān)格的病機(jī)往往表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯雜，病位以腎為主，腎、脾、胃、心、肝、肺同病，其基本病機(jī)為脾腎陰陽衰憊，氣化不利，濕濁毒邪上逆犯胃。由于標(biāo)實(shí)與·本虛之間可以互相影響，使病情不斷惡化，因而終可因正不勝邪，發(fā)生內(nèi)閉外脫，陰竭陽亡的極危之候。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　小便不通名曰關(guān)，嘔吐不止名曰格，關(guān)格的臨床表現(xiàn)以小便不通與嘔吐并見為主癥。小便不通發(fā)生在前，嘔吐出現(xiàn)在后，嘔吐出現(xiàn)后則表現(xiàn)為小便不通與嘔吐并見的證候。但在其;病程中，兼癥甚為復(fù)雜，可歸納為兩個(gè)階段：

　　1.前期階段在具有水腫、淋證、癃閉等腎病病史及原有疾病癥狀;的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)面色蒼白或晦滯，倦怠乏力，四肢不溫，腰脊酸痛，或伴水腫，尿量明顯減少，頭痛不寐，食欲不振，晨起惡心，偶有嘔吐，舌質(zhì)淡胖，伴有齒印，苔薄白或薄膩，脈沉細(xì)或細(xì)弱。本階段以脾腎陽虛為主，但也有部分病人見有頭暈眼花，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)數(shù)等陰虛征象。

　　2.后期階段前期階段癥狀不斷加重，也有一部分關(guān)格病前期階段癥狀并不明顯，在重感外邪、手術(shù)等因素作用下，可突然出現(xiàn)關(guān)格的后期階段癥狀。癥見惡心嘔吐頻作，口中穢臭或有尿味，或腹瀉，一日數(shù)次至十多次不等，便秘，肌膚干燥，甚則肌膚甲錯，瘙癢不堪，或皮膚有霜樣析出，呼吸緩慢而深，咳喘氣促，胸悶心悸，或心前區(qū)疼痛，水腫較甚，尿量進(jìn)一步減少，甚則不通，牙宣，鼻衄，肌衄，嘔血，便血，四肢搐搦，狂躁不安，譫語昏睡，甚則神志昏迷，舌苔厚膩或黃膩而干燥，或花剝，脈沉細(xì)、細(xì)數(shù)或結(jié)或代。

　　三、診斷

　　1.具有小便不通和嘔吐并見的臨床特征。

　　2.有水腫、淋證、癃閉等腎病病史。

　　3.結(jié)合腎功能、B超、Cr等檢查，有助于明確診斷。

　　四、鑒別診斷

　　1.走哺走哺主要指嘔吐伴有大小便不通利為主癥的一類疾病。往往先有大便不通，而后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物可以是胃內(nèi)的飲食痰涎，也可帶有膽汁和糞便，常伴有腹痛，后出現(xiàn)小便不通，類似于關(guān)格。但走哺屬實(shí)熱證，其病位在腸。關(guān)格是先有小便不通，而后出現(xiàn)嘔吐，病機(jī)是脾腎陰陽衰憊為本，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之病證，其病位主要在腎。故與關(guān)格有本質(zhì)的區(qū)別?！夺t(yī)階辨證·關(guān)格》說：“走哺，由于大便不通，濁氣上沖，而飲食不得人;關(guān)格，由于陰陽之氣倒置，上不得人，下不得出。”

　　2.癃閉癃閉主要是指以排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚則小便閉塞不通，點(diǎn)滴全無為主癥的一類病證。關(guān)格是小便不通和嘔吐并見的一種病證。二者皆有小便不通，故需鑒別。癃閉一般無嘔吐癥狀，而關(guān)格必有嘔吐。不過癃閉可發(fā)展為關(guān)格，而關(guān)格并非都由癃閉發(fā)展而來，亦可由水腫、淋證發(fā)展而成。

　　五、辨證論治

　　辨證要點(diǎn)

　　主要應(yīng)分清本虛標(biāo)實(shí)的主次，本虛主要是脾腎陰陽衰憊，標(biāo)實(shí)主要是濕濁毒邪。若以本虛為主者，又應(yīng)分清是脾腎陽虛還是肝腎陰虛;以標(biāo)實(shí)為主者，應(yīng)區(qū)分寒濕與濕熱的不同。

　　若由水腫發(fā)展而來，癥見面色蒼白或晦滯，倦怠乏力，畏寒怕冷，四肢不溫，尿清，舌質(zhì)淡胖，伴有齒印者，多偏脾腎陽虛;若由淋證發(fā)展而來，癥見頭暈眼花，肌膚干燥或抽筋，牙宣，鼻衄，肌衄，狂躁不安，舌質(zhì)偏紅而干燥，或花剝，脈細(xì)數(shù)者，多偏肝腎陰虛。陽虛易致濕濁毒邪從寒化，因而濕濁毒邪伴有陽虛證者常屬寒濕;陰虛易致濕濁毒邪從熱化，因而濕濁毒邪伴有陰虛證者常屬濕熱。

　　治療原則

　　關(guān)格的治療應(yīng)遵循《證治準(zhǔn)繩，關(guān)格》提出的“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”的原則。所謂主，是指關(guān)格之本，即脾腎陰陽衰憊。治主當(dāng)緩，也就是治療關(guān)格之脾腎陰陽衰憊，應(yīng)堅(jiān)持長期調(diào)理，緩緩調(diào)補(bǔ)脾腎之陰陽。所謂客，是指關(guān)格之標(biāo)，即濕濁毒邪。治客當(dāng)急，也就是對于關(guān)格的濕濁毒邪，要盡快祛除。祛濁分化濁和降濁，濕熱濁邪，當(dāng)清熱化濁;寒濕濁邪，當(dāng)溫陽散寒化濁;濕濁毒邪上犯中上二焦者，則宜降濁，使其從大便降泄而去。

　　分證論治

　　脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)

　　癥狀：小便量極少，其色黃赤，腰酸膝軟，倦怠乏力，不思飲食，晨起惡心，偶有嘔吐，頭痛少寐，苔薄黃膩而干燥，脈細(xì)數(shù)或濡數(shù)。

　　治法：健脾益腎，清熱化濁。

　　方藥：無比山藥丸合黃連溫膽湯。

　　方用山藥、茯苓、澤瀉以健脾利濕，熟地、山茱萸、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉蓯蓉以益腎固澀，半夏、陳皮化痰降逆和胃，枳實(shí)行氣消痰而使痰隨氣下，竹茹清熱化痰，黃連清熱除煩。方中赤石脂有酸澀作用，于此證不利，可去之。

　　脾腎陽虛，寒濁上犯

　　癥狀：小便不通，或尿量極少而色清，面色蒼白或晦滯，畏寒怕冷，下肢欠溫，泄瀉或大便稀溏，嘔吐清水，苔白滑，脈沉細(xì)。

　　治法：溫補(bǔ)脾腎，化濕降濁。

　　方藥：溫脾湯合吳萊萸湯。

　　方用附子、干姜溫陽散寒，人參、甘草、大棗補(bǔ)脾益氣，反佐大黃苦寒降濁，吳茱萸溫胃散寒又具下氣降濁之功，生姜溫胃散寒，和胃止嘔。若嗜睡，神識昏迷，可加菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金芳化開竅，甚則可用蘇合香丸以芳香開竅。

　　肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動

　　癥狀：小便量極少，嘔惡頻作，面部烘熱，牙宜鼻衄，頭暈頭痛，目眩，手足搐搦，或抽筋，舌暗紅有裂紋，苔黃膩或焦黑而干，脈弦細(xì)數(shù)。

　　治法：滋補(bǔ)肝腎，平肝熄風(fēng)。

　　方藥：六味地黃丸合羚羊鉤藤湯。

　　前方用熟地、山茱萸、山藥滋補(bǔ)，茯苓、澤瀉滲濕降濁，丹皮引血中之濁下行。后方用羚羊角、鉤藤涼肝熄風(fēng)、清熱解痙，配桑葉、菊花以加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之效，白芍、生地養(yǎng)陰增液以柔肝舒筋，貝母、竹茹清熱化痰，茯神安抻，生甘草調(diào)和諸藥。甘草與白芍配伍，又能酸甘化陰，舒筋緩急。

　　腎病及心，邪陷心包

　　癥狀：小便量極少，甚至無尿，胸悶，心悸或心前區(qū)疼痛，神識昏蒙，循衣摸床，或神昏譫語，惡心嘔吐，面白唇暗，四肢欠溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉緩。

　　治法：豁痰降濁，辛溫開竅。

　　方藥：滌痰湯合蘇合香丸。

　　滌痰湯以半夏、陳皮、茯苓、竹茹燥濕化痰祛濁，生姜和胃降逆，菖蒲、制南星豁痰開竅，枳實(shí)下氣以利降濁，人參、甘草扶助已虛之正氣。蘇合香丸芳香開竅，可用溫開水化開灌服，昏迷者，也可用鼻飼管灌入。

　　若躁狂痙厥，可改服紫雪丹;·若癥見汗多，面色蒼白，手足厥冷，舌質(zhì)淡，脈細(xì)微，為陽虛欲脫，急宜回陽固脫，用參附湯加龍骨、牡蠣;若汗多面色潮紅，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，為陰液耗竭，應(yīng)重用生脈散或生脈注射液靜脈滴注以益氣斂陰固脫。

　　治療關(guān)格病尚可應(yīng)用灌腸療法，常用的灌腸方藥有：

　　1.降濁灌腸方：生大黃、生牡蠣、六月雪各30g，濃煎120mi，高位保留灌腸，約2—3小時(shí)后，應(yīng)用300-500ml清水清潔灌腸，每日1次，連續(xù)10日為1個(gè)療程。休息5日后，可繼續(xù)下一個(gè)療程。

　　2.降氮湯：大黃30g，桂枝30g，煎成200ral，保留灌腸。

　　六、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

　　關(guān)格的前期階段，經(jīng)過積極治療，預(yù)后尚好。而延至后期，濕濁毒邪上犯心肺，出現(xiàn)呼吸緩慢而深，或喘促息微，胸悶心悸，甚則神志昏迷者，病情危篤，預(yù)后較差，終可導(dǎo)致內(nèi)閉外脫，陰竭陽亡。臨證應(yīng)采取中西醫(yī)綜合治療措施進(jìn)行搶救，必要時(shí)配合血液透析療法。

　　七、預(yù)防與調(diào)攝

　　積極治療水腫、淋證、癃閉等病，以及預(yù)防感冒、溫病的發(fā)生是預(yù)防關(guān)格發(fā)生的關(guān)鍵。

　　在調(diào)攝方面，應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入量，盡可能選取能為人體充分吸收利用的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶、蛋清;適當(dāng)給予高熱量、富含維生素并且易消化的飲食，注意口腔和皮膚清潔，有水腫者應(yīng)忌鹽。

　　結(jié)語：通過上文的了解，我們知道關(guān)格通常會由水腫、癃閉、淋證等病證誘發(fā)，所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)患有這類疾病時(shí)一定要及時(shí)進(jìn)行治療，另外預(yù)防感冒、溫病也是預(yù)防關(guān)格的首要工作。