專家： 彭智平 劉少燦 河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院
劉保和為河北中醫(yī)學(xué)院教授，師從印會河。從事臨床與教學(xué)工作至今已40余載，臨床善于問診、抓主癥，屢起沉疴，治療疑難病癥常出奇制勝。筆者有幸侍診于劉保和，臨床悉聽其教導(dǎo)，漸有所得。現(xiàn)將劉保和應(yīng)用“血府逐瘀湯”的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下：
血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》，乃為其諸多祛瘀湯(通竅活血湯、膈下逐瘀湯、身痛逐瘀湯等)中所治癥目多的一方，方有當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、懷牛膝共11位藥組成，其中桃仁、紅花、赤芍、川芎、懷牛膝、當歸能活血化瘀，同時懷牛膝又能祛瘀通經(jīng)引血下行，當歸又能補血養(yǎng)血，配合生地涼血清熱使瘀去而不傷正，方中又佐柴胡、枳殼以疏肝理氣，桔梗開宣肺氣為諸藥之舟楫，能載藥于胸中血府，桔梗與枳殼相配又能調(diào)理胸中氣機升降，諸氣藥旨在氣通血活，全方共奏活血化瘀、行氣止痛之效，治療胸中血府血瘀證。王清任本人用此方治療頭痛、胸痛、胸不任物、天亮出汗、燈籠病等多種癥候。
王清任對氣血理論的發(fā)揮及其臨床應(yīng)用可謂淋漓盡致，然對血府之瘀血在其《醫(yī)林改錯·氣血合脈》說中仍然慨嘆：“惟血府之血，瘀而不活，難分別。”筆者對此深有體會。初隨劉保和臨診過程中，見其用此方療于多種疑難病癥，療效甚佳，他運用此方有以下指征：患者覺平素周身沉困而重，休息特別是睡眠后加重，活動后減輕;敲擊右脅肋牽引劍突下疼痛，伴或不伴劍突下壓痛;脈澀滯不暢，尤以右寸澀象明顯;發(fā)病開始時向前反推5年，多有外傷病史。
劉保和驗案舉隅：
驗案1：牙痛
任某，男，50歲，2009年8月12日初診?；颊咦杂X滿口牙痛，左側(cè)甚，痛竄至耳根，痛時按之加重，且覺木、脹。有糖尿病史5～6年，一直服用西醫(yī)降糖藥，面色黧黑，舌淡紅苔薄白，脈沉澀不暢。敲擊右脅肋牽引劍突下痛。詢問病史，知5年前在廁所安裝燈泡時從凳子上摔倒，當時疼痛難耐。
處方：血府逐瘀膠囊一盒，按說明書服用，并囑30分鐘以后來看效果。病人服藥后20分鐘即來曰：“牙已不疼。”
按語：《活法機要·墜損》提出：“治登高墜下，重物撞打，箭鏃刀傷，心腹胸中停積郁血不散，以上、中、下三焦分之。”患者從高處摔倒，致瘀停胸脅，又因摔倒時驚恐，腎亦受損，故可判斷其病位在中、下二焦。而且糖尿病乃土之有余，土盛則克水，久則水虧。腎又主骨，齒為骨之余，腎水虧虛，且上行之路亦被瘀血阻滯，因而牙失榮而痛乃作。面色黧黑亦乃腎水不能上承所致。故用血府逐瘀湯活血、疏通腎經(jīng)，使腎水能達于上而使牙痛除。然其糖尿病已久，非一朝一夕所能湊效，當需緩圖。
驗案2：頭痛
嚴某，男，26歲，軍人，2009年3月22日初診?；颊哳^痛，自2008年11月份部隊“拉練”之后出現(xiàn)，喜按后腦，兩眼發(fā)困，兩耳發(fā)熱，納可，寐可，二便正常，舌質(zhì)暗苔薄白，脈細澀。敲擊右脅肋牽引劍突下痛。詢問病史，知5年前因訓(xùn)練，鼻子受過外傷，鼻骨骨裂2次。
處方：當歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、桔梗、柴胡、懷牛膝各10g，川芎、炙甘草各6g，7服，水煎服，每日1服。2009年3月29日復(fù)診，頭痛已減一半，余癥均減，續(xù)服原方7服，后因它病來診，知此病已愈。
按語：鼻居面中，為陽中之陽，是血脈多聚之處，又是清陽交會之地。頭為諸陽之會，清陽所居之位。此即《內(nèi)經(jīng)》所說的“清陽出上竅”。鼻子受傷致瘀血留阻于陽經(jīng)，而阻礙清陽上升之道而發(fā)頭痛，久之瘀血郁積于胸中。其頭痛喜按，兩眼發(fā)困均為清陽不升之征。兩耳發(fā)熱乃經(jīng)絡(luò)不通，局部郁熱之象。然其“拉練”為誘發(fā)諸癥之因，故用血府逐瘀湯去其瘀滯，暢其氣機，使清陽之氣得升而諸癥見愈。
驗案3：口中香
吳某，女，2009年3月1日初診?；颊咦杂X口中香，如吃了黃豆感，自今年春節(jié)后發(fā)作。月經(jīng)提前4～5天，色黑有血塊，末次月經(jīng)為2009年2月26日。身不定處有憋脹感7～8年，揉捏則噯氣。舌質(zhì)暗，脈澀滯不暢。敲擊右脅肋牽引劍突下痛。
處方：生地、桃仁、紅花、當歸、赤芍、枳殼、桔梗、柴胡、川芎、懷牛膝各10g，炙甘草6g，7服，水煎服，每日1服。2009年3月8日復(fù)診，自述口中香已除，已無不適，故囑停藥。因此人為藥房內(nèi)員工，隨訪至今未復(fù)發(fā)。
按語：《素問·金匱真言論》云：“中央黃色，入通于脾，開竅于口……其臭香。”又因足太陰脾經(jīng)“夾咽，連舌本，散舌下”，且“脾主味”，故口中香乃脾之病。婦人多憂悲郁怒，多致肝氣郁結(jié)，久之使血絡(luò)瘀阻，肝病傳脾而出現(xiàn)脾經(jīng)癥狀。此即《金貴要略》所云“見肝之病，知肝傳脾。”7年前患者身不定處有憋脹感，揉之則噯氣，肝氣郁滯之象可證，久之則病脾而出現(xiàn)口中香。血府逐瘀湯亦可視為由四逆散和桃紅四物湯加懷牛膝、桔梗組成。四逆散疏肝解郁，桃紅四物湯活血化瘀，懷牛膝、桔梗升降相因、斡旋氣機而使郁結(jié)得開，瘀血得化而諸癥皆除。
驗案4：失眠
達某，女，38歲，2008年8月6日初診?；颊呙虏钭?5歲開始，夜過21點以后即入睡難，入睡后次日清晨2點左右即睡不實，4點必醒，寐中外界稍有動靜即醒。月經(jīng)前10天面長痤瘡，白帶正常。咽滯(自覺因說話多引起)。19歲時曾患心肌炎，現(xiàn)遺留心肌炎后遺癥，疲勞時易犯頭暈(西醫(yī)診為美尼爾氏綜合征)，日犯一次。血壓低，饑時心慌，出虛汗已10年。二便調(diào)，納可。舌淡紅苔薄白，脈沉細澀。敲擊右脅肋牽引劍突下痛。
處方：生地、桃仁、紅花、當歸、赤芍、枳殼、柴胡、懷牛膝、炙甘草各6g，川芎、桔梗各4g，生黃芪15g，黨參10g，麥冬10g，五味子6g，7服，水煎服，每日1服。經(jīng)隨訪，患者藥后多年痼疾有所好轉(zhuǎn)，此后一直按此方抓藥，現(xiàn)已愈。
按語：古人云：“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。”患者初因陰陽不和而入睡難，漸為瘀血阻絡(luò)，留于胸中，使陽不能入于陰而致失眠。陽降不得，便亢逆而上，發(fā)為痤瘡，經(jīng)后消退緣其部分瘀血可借月經(jīng)而排出體外。日久則氣陰兩虛，而出現(xiàn)頭暈、心慌、出虛汗之癥。然胸中瘀血乃其疾病發(fā)展的根本原因，故治療仍當活血化瘀以治其本，方用血府逐瘀湯，佐以生脈飲、黃芪培補氣陰，使氣行則血行，水足則舟行。
瘀血證的一般證候如刺痛、拒按、夜間痛甚、肌膚甲錯、舌有瘀斑、脈澀諸癥皆為醫(yī)者所熟知，但就血府逐瘀湯證而言，其病位在血府，由敲擊右脅肋牽引劍突下痛，可知“血府”即為胸脅膈間。劉保和還用此方治療過心悸、咳嗽、脫發(fā)、頭搖等多種疑難病癥。凡具備血府逐瘀湯的指征，劉保和即用此方，不拘于何病，臨床效如桴鼓。
