第十五節(jié)　鼻和鼻竇炎的并發(fā)癥

　　鼻的相關(guān)病癥病源多來自鼻竇炎，因為鼻竇炎產(chǎn)生的感染可以向它周圍組織擴散，嚴重也會作為膿毒性對人體產(chǎn)生危害，從而影響人體身體健康。今天我們就來一起學(xué)習(xí)由鼻和鼻竇炎引起的并發(fā)癥及治療方法。

　　抗生素應(yīng)用并發(fā)癥雖少見，由于感染嚴重處理失時或鼻和鼻竇手術(shù)損傷，或外傷等仍常有發(fā)生，故鼻源性并發(fā)癥臨床時有發(fā)生。致病細菌常見需氧菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈菌、流感桿菌、變形桿菌等，厭氧菌常見脆弱類桿菌、產(chǎn)黑色素桿菌、顆粒梭形桿菌和消化鏈球菌等。

　　一、額骨骨髓炎

　　額骨骨髓炎多發(fā)生于額竇炎，因額竇粘膜靜脈粗且與額骨板障靜脈相通，感染易延及骨壁引起骨髓炎。其他如外傷、手術(shù)傷及骨膜感染，或小兒他處病灶血行感染而致病。

　　(一)診斷

　　1.急性病變多在急性額竇炎、手術(shù)損傷或游泳污物進竇感染，出現(xiàn)嚴重額竇炎和全身中毒癥狀。

　　2.亞急性者僅有頭脹、頭痛和低燒，局部可穿破形成瘺管或伴有肉芽。

　　3.慢性多有瘺管，或有組織疤痕，且在引流受阻時發(fā)作，為顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)作的潛在因素。

　　4.鼻竇X線鼻額位和側(cè)位片：急性似額竇炎變化;亞急性期有瘺管;慢性呈骨溶解區(qū)、新骨或死骨形成影象表現(xiàn)。

　　(二)治療

　　1.抗生素控制感染。

　　2.原發(fā)病灶處理。

　　3.手術(shù)開放額骨形成的瘺管清除死骨及周圍病灶，額竇處理建立引流通道。

　　二、上頜骨骨髓炎

　　上頜骨骨髓炎嬰幼兒多見。本病常見于外傷、手術(shù)創(chuàng)傷竇壁或牙源性感染發(fā)生，糖尿病患者易患。感染途徑多因上呼吸道感染、鼻竇炎、齲牙、眼及淚道或血行感染發(fā)病。

　　(一)診斷

　　1.急性期有嚴重的全身中毒癥狀，面頰及眼瞼腫脹和疼痛，可有牙齦、硬腭和顴弓部腫脹。鼻阻、膿涕帶血。

　　2.慢性期反復(fù)膿腫并形成瘺管，瘺口在上頜骨周圍軟組織皮表上，在眶下緣內(nèi)眥或外眥處多見。

　　3.鼻竇X線正側(cè)位片，顯示上頜骨骨疏松或死骨形成，竇腔混濁。

　　4.探針瘺管探查觸及死骨診斷可確立。

　　5.并發(fā)癥有敗血癥、胸膜炎、支氣管肺炎、肺膿腫和心包炎等。

　　6.鑒別眼眶蜂窩織炎、急性淚囊炎和面部丹毒。

　　(二)治療

　　1.抗感染藥物和對癥治療。

　　2.膿腫切開引流，多經(jīng)口腔途徑。

　　3.瘺管手術(shù)取出死骨，以口腔途徑為佳。

　　4.去除病因，采用鼻竇炎根治手術(shù)并建立鼻內(nèi)引流通道。

　　三、眼眶骨膜炎及骨膜下膿腫

　　眼眶骨壁的大部與鼻竇緊鄰，且多孔道互相構(gòu)通，故鼻竇炎癥易波及眶腔，加之鼻竇手術(shù)亦易傷及壁，臨床上感染先從損傷骨壁或自然孔道達眼眶骨膜，形成眶骨膜炎或膿腫，繼而穿透骨膜致眶內(nèi)病變。眼眶骨壁使眶內(nèi)容積較固定，著炎癥致眶內(nèi)容增加，常致眶內(nèi)眼球突出并由此產(chǎn)生影響視功能癥狀。

　　(一)診斷

　　1.眼眶前部骨膜炎或膿腫，多由前組鼻竇炎引起。表現(xiàn)瞼和結(jié)膜水腫，壓痛，漸形成堅硬腫塊有觸痛，眼球移位且運動受限。有全身中毒癥狀。

　　2.眼眶后部骨膜炎或膿腫，多由后組鼻竇炎引起，可有眼眶深部疼痛、眼突、球結(jié)膜水腫、視力減退，或有眶尖綜合征。

　　3.眼眶骨膜下膿腫破潰常于眶內(nèi)側(cè)形成瘺管，或潰入眶內(nèi)致感染擴散，引起眶蜂窩織炎，或致海綿竇血栓性靜脈炎。

　　4.鼻竇X線片常有竇炎、眶骨邊緣模糊或吸收改變。

　　5.鑒別面部丹毒、急性淚囊炎和額葉硬腦膜膿腫。

　　(二)治療

　　1.抗生素控制感染，急性炎癥期熱敷及理療促進炎癥消散。

　　2.眶骨膜下膿腫形成應(yīng)及時切開引流，若瘺管則取出死骨。

　　3.清除感染源，有鼻竇炎應(yīng)根治并建立引流。

　　四、眼球后視神經(jīng)炎

　　眼球后視神經(jīng)炎至今病因不明，但發(fā)病與鼻竇炎關(guān)系密切，其發(fā)病原因可能與蝶竇炎病變波及視神經(jīng)，竇腔囊腫或腫瘤擴大壓迫視神經(jīng)，或血流傳播和變態(tài)反應(yīng)引起有關(guān)。

　　(一)診斷

　　1.視力減退，急性發(fā)病突然，而慢性多雙側(cè)緩慢視力減退，伴眼球轉(zhuǎn)動痛。

　　2.外眼與眼底變化少，急性可有視神經(jīng)乳頭顳側(cè)輕度蒼白，慢性可顯視乳頭萎縮。

　　3.視野檢查出現(xiàn)中心暗點或旁中心暗點，或有顳側(cè)視野缺損。

　　4.診斷需排除腦腫瘤或膿腫壓迫視神經(jīng)，屈光不正、弱視或偽盲，或酒、煙和鉛中毒，或全身病所致視力障礙。

　　5.蝶鞍X線片顯示有否顱內(nèi)腫瘤壓迫征。

　　(二)治療

　　1.病因治療，鼻竇病灶根除多有改善。

　　2.用神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴張劑、激素藥物口服、靜滴或球后注射。

　　五、鼻部手術(shù)與視力障礙

　　鼻腔和鼻竇手術(shù)常發(fā)生一過性或永久性視力減退甚至失明，伴視野缺損，復(fù)視或眼肌麻痹等。感染由傷及眶壁、血管或淋巴管，或借解剖通道傳入眼內(nèi)。視力恢復(fù)視損害出現(xiàn)癥狀的時間、程度和恢復(fù)的速度而定;視力減退低于0.1或視力超過兩月仍不恢復(fù)者預(yù)后較差。

　　(一)診斷

　　1.手術(shù)直接損傷視神經(jīng)，多蝶竇手術(shù)傷及，視力障礙程度較重且預(yù)后較差，若視神經(jīng)斷離則致永久性失明。受傷時有眼前閃光及疼痛的主訴。

　　2.手術(shù)間接損傷視神經(jīng)，多損傷眶壁致眶內(nèi)血腫和腫脹，使視神經(jīng)受壓或發(fā)炎。一般較輕的視力減退，易于恢復(fù)。

　　3.視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，多發(fā)生于類固醇類激素鼻下甲粘膜下注射或篩竇開放時傷及眼動脈所致。因血管痙攣，動脈栓塞或藥物顆粒進入視網(wǎng)膜動脈形成血栓而引起。

　　4.鼻竇及眼眶和顱底X線片、CT和MRI掃描圖象均有助于明確手術(shù)損傷部位及視神經(jīng)斷離與骨管缺損的體征。

　　(二)治療

　　1.對手術(shù)后感染引起者宜抗感染治療，隨炎癥消散，膿腫切開引流等眶內(nèi)或球后壓力解除而視力恢復(fù)。

　　2.手術(shù)直接傷及視神經(jīng)管，神經(jīng)管宜開放減壓，清除視神經(jīng)鞘內(nèi)血腫或骨片，檢查視神經(jīng)損傷程度。

　　3.鼻粘膜下類固醇類藥物注射時先抽吸無回血，注射應(yīng)慢推勿施壓和用量適當;發(fā)生視力突然減退甚至黑矇，應(yīng)立即給血管擴張劑、能量合劑和吸氧。

　　4.可應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥維生素B12、維生素B1、血管擴張

　　劑地巴唑、菸酸、ATP，激素類藥物。

　　六、鼻源性腦膜炎

　　鼻竇感染或手術(shù)損傷常見，有顱底骨損壞伴腦脊液漏者更易反復(fù)發(fā)作腦膜炎。

　　(一)診斷

　　1.急性發(fā)病，嚴重的持續(xù)性頭痛，轉(zhuǎn)頭及夜間加重。高熱，嘔吐及全身衰竭，脈速，呼吸增快，神志不清或昏迷。

　　2.腦膜炎體征陽性。

　　3.腦脊液渾濁，中性白細胞增多，蛋白含量高，糖及氯化物降低。腦脊液培養(yǎng)可有細菌生長且與鼻部感染病源菌一致。

　　4.鼻竇X線片有陽性發(fā)現(xiàn)，CT或MRI掃描更精確地指明骨缺損的部位。

　　5.與結(jié)核性腦膜炎、流腦、蛛網(wǎng)膜下腔出血和各種原因引起的有腦膜刺激癥狀的疾病相鑒別。

　　(二)治療

　　1.清除感染來源的病灶，如采用鼻竇炎引流術(shù)、腦脊液漏修補術(shù)等。

　　2.應(yīng)用抗生素和全身支持療法。

　　3.腰穿減低顱壓并給藥，且觀察病情變化。

　　七、海綿竇血栓栓塞

　　本病多因頭面部癤腫擠壓感染擴散所致，亦常蝶、篩竇炎感染蔓延，也可因口腔、咽部和眼部感染病變引起病源菌經(jīng)血流達海綿竇而發(fā)病。

　　(一)診斷

　　1.具有感染嚴重的中毒癥狀如敗血癥表現(xiàn)，一般腦癥狀、患側(cè)眼靜脈回流受阻癥狀，視力減退，眼瞼水腫并下垂，眼突伴眼運動障礙，眼結(jié)膜水腫，郁血，或有眶蜂窩織炎。

　　2.腦神經(jīng)麻痹主要在第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)。

　　3.腦脊液細胞數(shù)增多，細菌培養(yǎng)可陽性。

　　4.鼻竇炎引起者，鼻竇X線片有竇腔混濁。

　　5.鑒別惡性突眼癥，頸內(nèi)動脈海綿竇漏(眼球有搏動，壓迫頸內(nèi)動脈時消失。

　　(二)治療

　　1.應(yīng)用控制感染藥物。

　　2.根治原發(fā)病灶。

　　3.防止血栓擴散，有用抗凝劑肝素防止血栓形成或阻止其繼續(xù)擴大，但易引起出血不利于鼻竇手術(shù)，故不用為宜。

　　4.支持和對癥療法。

　　5.眶尖途徑作海綿竇感染引流，因部位深多囊性病變，故手術(shù)困難大。

　　八、鼻源性腦膿腫

　　鼻源性腦膿腫額竇病變引起多，其次為蝶、篩和上頜竇。直接感染部位常于額葉及其臨近表面，血源性感染多位于枕和頂葉，且為多發(fā)性腦膿腫。常因鼻竇炎引流受阻，外傷骨折伴異物存留，手術(shù)損傷或感染經(jīng)眶和沿嗅神經(jīng)鞘入顱而發(fā)病。

　　(一)診斷

　　1.額葉腦為相對靜區(qū)，發(fā)病癥狀輕而緩慢呈無癥狀期。急性者類似化膿性腦膜炎，常很快死亡;慢性期顯形癥狀為：一般腦炎癥狀、顱壓增高癥狀和局灶性癥狀。

　　2.先發(fā)燒，前額頭痛，有惡心和嘔吐，繼而神志郁抑，反應(yīng)遲鈍，頭痛仍重，約2～3周或更長時出現(xiàn)顱內(nèi)占位性癥狀，頭痛增劇，神志不清，甚至昏迷。局灶癥狀主要表現(xiàn)感覺中樞障礙，肌力減弱和精神癥狀，明顯的性格改變，一側(cè)嗅覺喪失，以及后天獲得性復(fù)雜動作障礙，并有紅色盲為特點。

　　3.腰穿腦脊液中細胞數(shù)增多，眼底顯示顱壓高的視乳頭水腫征。

　　4.鼻竇X線片有額竇或蝶竇混濁病變，CT和MRI掃描可顯示腦膿腫影象，超聲、腦電圖、腦血管造影檢查均有助于定位診斷。

　　(二)治療

　　1.有針對性選用病原菌敏感的抗生素。

　　2.及時去除病灶。

　　3.降顱壓及全身支持療法。

　　4.腦膿腫處理：穿刺抽膿注抗生素并注造影劑觀察治療效果，腦膿腫開放引流術(shù)或腦膿腫切除術(shù)，請神外科共同處理。

　　結(jié)語：今天介紹了8種鼻和鼻竇炎的并發(fā)癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也對這8種并發(fā)癥給出了治療方法。所以在日常生活中要格外注意鼻竇炎，一旦發(fā)現(xiàn)要及早治療，以防引起相關(guān)并發(fā)癥，加重病情，危害人體健康。