第三節(jié) 膝部病癥

  外力作用會使人膝蓋受到傷害,常見的膝部病癥膝關(guān)節(jié)半月板損傷和膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷,下面小編就為大家介紹這兩種病癥的病因以及一些診斷治療的方法。

  膝關(guān)節(jié)半月板損傷

  膝關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)的旋轉(zhuǎn)和屈伸運動,可引起半月板的損傷。由于傷力不同,損傷的程度可有差異。如半月板破裂傷,一般需外科手術(shù)治療;若損傷程度較輕,用按摩手法治療,適當(dāng)配合功能鍛煉,多數(shù)病人可獲得較好效果。

  一、解剖生理

  膝關(guān)節(jié)有內(nèi)、外兩個半月狀軟骨板,由纖維骨構(gòu)成,有一定彈性。胚胎期,此軟骨呈盆狀,出生前1個月,軟骨中心軟化,在十字韌帶兩側(cè)裂開,逐漸形成內(nèi)、外側(cè)兩個分離的半月板。在成人,僅半月板邊緣的一部分繼續(xù)殘留,呈新月形半月軟骨,其中心薄,周圍厚,上面凹陷,下面平坦,與脛骨連接不緊密。內(nèi)側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊緊密相連,而且通過側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊與半膜肌相連(半膜肌的腱纖維交織進(jìn)入關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)部),由于其結(jié)構(gòu)上的特點,內(nèi)側(cè)半月板較外側(cè)半月板穩(wěn)定。外側(cè)半月板前、后角之間的距離較近,呈“O”形,不直接與外側(cè)副韌帶接觸,故活動較靈活。半月板本身無血管組織,其血液供應(yīng)幾乎完全來自緊連關(guān)節(jié)囊的凸起部。若半月板僅在關(guān)節(jié)囊的附著處部分撕裂,則可在良好的條件下愈合,若半月板內(nèi)側(cè)部損傷,則修復(fù)困難。

  半月板的存在,有利于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及屈伸、旋轉(zhuǎn)活動,并可調(diào)解膝關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力、吸收或緩沖對膝關(guān)節(jié)的沖擊力量。一旦半月板受到損傷,膝關(guān)節(jié)即失去穩(wěn)定性及正常的活動功能,出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。

  二、病因病理

  本病多由外力所致。引起膝關(guān)節(jié)半月板損傷的外力因素,有撕裂性外力、研磨性外力和嵌頓性外力三種。

  1.撕裂性外力 常發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板。在膝關(guān)節(jié)半屈曲狀態(tài)的旋轉(zhuǎn)動作時,股骨牽動側(cè)副韌帶,韌帶又牽拉內(nèi)側(cè)半月板的邊緣部,而使之產(chǎn)生撕裂。

  2.研磨性外力 多發(fā)生于外側(cè)半月板。因正常的膝關(guān)節(jié)稍有外翻,故外側(cè)半月板負(fù)重較大,若為先天性盤狀軟骨板,因長期受到關(guān)節(jié)面的研磨,即使無明顯外傷,也可產(chǎn)生半月板分層破裂。

  3.嵌頓性外力 亦常發(fā)生于外側(cè)半月板。在膝關(guān)節(jié)半屈位時內(nèi)收著地,身體旋轉(zhuǎn),迫使小腿突然外旋伸直時,外側(cè)半月板未能及時回到原位,被擠壓在股骨外側(cè)髁與脛骨上端外髁關(guān)節(jié)面之間,而產(chǎn)生嵌頓。

  半月板損傷后,可出現(xiàn)不同程度的病理改變。如半月板撕裂、變性、邊緣及周圍筋肉組織增生、肥厚、水腫等。

半月板損傷后,可出現(xiàn)不同程度的病理改變。如半月板撕裂、變性、邊緣及周圍筋肉組織增生、肥厚、水腫等。

  三、臨床表現(xiàn)與診斷

  1.病史 有典型的膝關(guān)節(jié)扭傷史。

  2.癥狀 傷后局部瘀腫,膝關(guān)節(jié)彈響,活動受限制,疼痛、交鎖,但尚能勉強行走,局部(內(nèi)、外側(cè)膝眼穴或國橫紋兩側(cè))壓痛。患膝軟弱無力,邁步不穩(wěn),下樓梯時更為明顯。病久者,可出現(xiàn)股四頭肌萎縮。

  (1)半月板撕裂 常見于內(nèi)側(cè)半月板的外緣部(膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)相當(dāng)于半月板的關(guān)節(jié)囊附著處),局部多有輕微紅腫、疼痛,膝關(guān)節(jié)活動時痛劇。若前角破裂,伸膝時(股骨髁的關(guān)節(jié)面向后推擠半月板)引起疼痛。中部橫裂時,多在負(fù)重時痛劇;縱行破裂時(因股骨髁突入破裂部),膝關(guān)節(jié)不能屈、伸活動,常出現(xiàn)交鎖。時久者,病人多可找到解除交鎖的辦法,使劇痛緩解。半月板撕裂,時久不愈者,可出現(xiàn)股四頭解萎縮。

  (2)半月板分層破裂 每當(dāng)負(fù)重及研磨時疼痛。無明顯損傷史,系由過多地磨損或多次微細(xì)損傷而致病。臨床易誤診。

  (3)半月板嵌頓 傷膝疼痛劇烈,呈半屈狀(不能伸直或全屈),膝關(guān)節(jié)被動過伸時疼痛增劇。傷膝伸直時,在髕腱兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙處可觸及約1到3厘米的組織向外凸起,觸之鈍厚、壓痛明顯。關(guān)節(jié)腔內(nèi)無明顯積液。

  3.檢查

  (1)研磨試驗 病人俯臥于床上。術(shù)者用一膝部壓在傷肢大腿后面,將傷膝屈曲九十度,雙手握足下壓,并作內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)動作,再由極度屈曲位慢慢伸直,使股、脛骨關(guān)節(jié)面與半月板產(chǎn)生磨擦。若在某個角度出現(xiàn)疼痛,則說明某部半月板有損傷。外旋時外側(cè)產(chǎn)生疼痛,則提示外側(cè)半月板損傷;內(nèi)旋時內(nèi)側(cè)產(chǎn)生疼痛,則提示內(nèi)側(cè)半月板損傷;疼痛若發(fā)生于極度屈曲位,則說明后角損傷;膝關(guān)節(jié)屈曲九十度時疼痛,則說明體部撕裂;膝關(guān)節(jié)伸直位時疼痛,則說明半月板前角撕裂。反之,雙手托握足跟、足背,將小腿提起(使膝關(guān)節(jié)間隙增寬),旋轉(zhuǎn)小腿時產(chǎn)生疼痛,則提示有十字韌帶、側(cè)副韌帶損傷。

  (2)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)試驗(麥?zhǔn)险? 病人仰臥位,健則下肢伸直。術(shù)者一手握住傷肢足掌部,另手扶住膝部,使傷肢盡量屈曲,而后握足之手將小腿內(nèi)收、外旋,然后緩慢伸直膝關(guān)節(jié),內(nèi)側(cè)疼痛或伴有響聲,則說明內(nèi)側(cè)半月板損傷。反之,則為外側(cè)半月板損傷。

  (3)X檢查 正、側(cè)位片,多無異常顯示,故對診斷意義不大,但可排除骨質(zhì)病變??諝饣虻饩圃煊埃兄诒静〉脑\斷。

  依據(jù)扭傷史及臨床癥狀、體征,一般可做出初步診斷。但急性期,因有創(chuàng)傷性滑膜炎,或同時伴有膝部其它組織損傷,可引起關(guān)節(jié)內(nèi)積液、腫脹明顯,即使有典型交鎖癥狀或半月板明顯移位,也不易確定診斷。此時,應(yīng)注意觀察,待腫脹消腿后再作復(fù)查,必要時借助于X線片。

  四、治療

  手法治療本癥的目的,在于使瘀腫消散,嵌頓解除,血活痛止,恢復(fù)功能。

  手法操作如下

  1.外側(cè)半月板損傷

  (1)外旋過伸屈膝法 適用于外側(cè)半月板急性嵌頓,病人取仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè),一手握傷肢膝部,另手拿其踝部,在小腿被動外旋姿勢下過伸膝關(guān)節(jié);繼而,立即將膝關(guān)節(jié)過度屈曲(此時,多有明顯的半月彈響或復(fù)位感覺),再緩緩伸直膝關(guān)節(jié)。

  (2)回旋伸膝按壓法 適用于外側(cè)半月板輕度撕裂傷,病人取仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè),一手握拿傷肢踝部,另一手拇指按壓外側(cè)半月板痛點,余四指扶住膝內(nèi)側(cè),兩手協(xié)同動作,屈膝九十度,將小腿內(nèi)收、外旋,并迅速外展、伸直膝關(guān)節(jié);此時,按壓外側(cè)半月板痛點之拇指趁機向內(nèi)按壓半月板前角,并順關(guān)節(jié)間隙擠壓半月板邊緣。偶可聞及半月板破裂處的閉合聲。

  2.內(nèi)側(cè)半月板損傷

  (1)內(nèi)旋過伸屈膝法 適用于內(nèi)側(cè)半月板急性嵌頓。操作方法與“外旋過伸屈膝法”相似,但應(yīng)在小腿被動內(nèi)旋姿勢下過伸與過屈膝關(guān)節(jié)。

  (2)回旋伸膝按壓法 適用于內(nèi)側(cè)半月板輕度撕裂傷。與外側(cè)半月撕裂傷手法操作相似,但應(yīng)在屈膝姿勢下,使小腿外展、內(nèi)旋、內(nèi)收,同時將膝關(guān)節(jié)伸直,另手(拇指按壓于內(nèi)側(cè)半月板前角,余四指扶膝關(guān)節(jié)外側(cè))復(fù)位方法相同。

  3.結(jié)束手法

  (1)揉搓推按屈伸法 雙手掌輕揉、搓傷膝關(guān)節(jié)兩側(cè),以溫?zé)岣袨槎取@^之,以雙手拇指沿關(guān)節(jié)間隙自前向后推理、按壓兩側(cè)半月板邊緣數(shù)遍;而后,術(shù)者兩手分別握拿傷肢踝部及膝部,由小幅度到大幅度的緩慢屈、伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次。

  (2)按壓俞穴止痛法 用拇指揉壓相應(yīng)穴位,以達(dá)到止痛的目的。外側(cè)半月板損傷,取膝陽關(guān)、外膝眼、陽陵泉、氣沖等穴為主。內(nèi)側(cè)半月板損傷,取曲泉、膝關(guān)、內(nèi)膝眼、陰陵泉、沖門穴為主。

  五、注意事項

  1.術(shù)后繃帶包扎固定,休息2周。其間可用熱醋洗,每周2到3次,必要時,可外敷中藥(方劑附后)。

  2.本手法對于急性半月板嵌頓或半月板邊緣輕度撕裂傷,療效較滿意。半月板粉碎性破裂傷,或伴有風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎者,其療程一般較長,效果不甚滿意。若系粉碎性破裂傷,反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖者,經(jīng)較長時間治療無明顯好轉(zhuǎn);可考慮外科手術(shù)切除半月板。

  3.外敷中藥處方

  (1)一號外敷藥處方 白芨、白芍、甜瓜籽、合歡皮、續(xù)斷、千年健各五十克,土鱉、遠(yuǎn)志、萆解、白芷各十六克,甘草9克(中年人可加檀香、三七、廣木香各十六克)。

  用法及功效 上藥共研細(xì)末,用水調(diào)勻,然后加雞蛋清調(diào)敷傷處。有逐寒、散瘀、消腫、止痛、續(xù)筋之功效。

上藥共研細(xì)末,用水調(diào)勻,然后加雞蛋清調(diào)敷傷處。有逐寒、散瘀、消腫、止痛、續(xù)筋之功效。

  (2)二號外敷藥處方 海桐皮、紫荊皮、羌活、獨活各3克,土鱉、木香、牛膝、續(xù)繼、兒茶各6克。

  用法 上藥共研細(xì)末,蜂蜜調(diào)敷。適用于半月板損傷伴有韌帶撕裂者。

  膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷

  一、解剖生理

  側(cè)副韌帶位于膝關(guān)節(jié)兩側(cè),它與交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。外側(cè)副韌帶呈繩狀,較堅韌,起自股骨外上髁外側(cè),止于腓骨小頭,稱腓側(cè)副韌帶。膝關(guān)節(jié)伸直時,該韌帶緊張和髂脛束一起制止膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻活動。內(nèi)側(cè)副韌帶扁寬,呈三角形,基牘朝前,尖端向后,分為前縱部、后上斜部和后下斜部。前縱部起于股骨內(nèi)上髁,向下斜行止于脛骨上端內(nèi)側(cè)緣;后上斜部自前縱部后緣向后下,止于脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)邊緣,并附著于內(nèi)側(cè)半月板的內(nèi)緣;后下斜部自前縱部后緣斜向后上,止于脛骨髁后緣和內(nèi)側(cè)半月板的后緣。在膝關(guān)節(jié)完全伸直時,內(nèi)側(cè)副韌帶緊張,可阻止膝關(guān)節(jié)的任何外翻與小腿旋轉(zhuǎn)活動。在膝關(guān)節(jié)半屈曲時,則副韌帶松弛,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(小腿有一定的回旋活動),容易遭受損傷。

  二、病因病理

  膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷,絕大部分發(fā)生于內(nèi)側(cè)。正常的膝關(guān)節(jié)約有十度左右的外翻。膝關(guān)節(jié)外側(cè)易受外力的沖擊,使膝關(guān)節(jié)過度外翻而損傷內(nèi)側(cè)副韌帶,使其發(fā)生部分或全部斷裂。有可因為膝關(guān)節(jié)在屈曲位時,小腿突然外展、外旋、或內(nèi)收、內(nèi)旋;或在足部固定時,大腿突然內(nèi)收、內(nèi)旋,或外展、外旋而發(fā)生膝部內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶的深部纖維與內(nèi)側(cè)半月板相連,故在深部纖維斷裂時,有可能同時產(chǎn)生內(nèi)側(cè)半月板撕裂,甚至并發(fā)交叉韌帶撕裂,或關(guān)節(jié)滑膜撕裂。側(cè)副韌帶撕裂后,膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性減弱。若治療不當(dāng),則斷裂的纖維回縮,形成疤痕連接,造成韌帶弛張無力,膝關(guān)節(jié)功能減退。

  三、臨床表現(xiàn)與診斷

  1.本病多有明顯外傷史,多發(fā)生于青年以后。

  2.側(cè)副韌帶損傷后,傷側(cè)腫脹、劇痛,膝關(guān)節(jié)呈半屈狀,可勉強行走;韌帶完全斷裂時,皮下出現(xiàn)瘀血、青紫。由于明顯的疼痛、腫脹、影響膝關(guān)節(jié)功能活動。

  3.交叉 可在股骨內(nèi)、外髁或腓骨小頭上緣、脛骨上端內(nèi)緣觸及壓痛點和腫脹區(qū),有韌帶斷裂者,可摸到斷裂間隙及回縮的韌帶端。

  側(cè)向運動試驗陽性。個別慢性損傷的病例,可觸及結(jié)節(jié)樣硬物,壓痛明顯。

  X線檢查 早期可見膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)有輕度筋肉阻止腫脹陰影,并可排除撕脫性骨折或其它病變。

  四、治療

  1.原則 活血散瘀,消腫止痛防止粘連,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

  2.施術(shù)部位 傷側(cè)膝關(guān)節(jié)局部及其上、下。

  3.取穴 陽陵泉(陰陵泉)、粱丘(血海)、足三里、風(fēng)市(地機)、氣沖(沖門)。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,取內(nèi)側(cè)俞穴;外側(cè)副韌帶損傷,取外側(cè)俞穴。

  4.施術(shù)術(shù)手法 推按、提拉、擠壓、撫摩。

  5.時間與刺激量 視具體情況酌定。

  6.手法操作 以右下肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶急性損傷為例,按下列手法施術(shù)。

  (1)推按提拉擠壓法 病人取仰臥位,術(shù)者立于傷側(cè),將傷肢踝部夾持于右腋下,右手掌托其小腿的后上部,拇指放膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶下部附著處;左手拇、食二指捏住髕上聯(lián)合腱的兩側(cè)屈、伸膝關(guān)節(jié),當(dāng)伸膝時左手拇、食二指向后推按股四頭肌聯(lián)合腱從部;屈膝時,向上提拉;同時右手拇指沿內(nèi)側(cè)副韌帶自下向上擠壓、推按5到7次,將膝關(guān)節(jié)放于伸直位。

  若韌帶斷裂,斷端回縮,可用一手拇指自韌帶附著處向斷端推理、按壓數(shù)遍,將其平復(fù),加壓固定1到2周。應(yīng)注意在傷膝伸直位施術(shù)手法。

  (2)屈膝推擠撫摩法 病人取仰臥位,國部墊枕,將傷膝屈至一百五十度左右。術(shù)者立于傷側(cè),左手扶膝外側(cè)固定。右手大魚際部由下而上沿內(nèi)側(cè)副韌帶縱行推理數(shù)遍,而后用大魚際部在膝內(nèi)側(cè)自后向前擠按數(shù)次;繼之,用一手掌輕輕撫摩傷處及其上下2負(fù)重。以活血散瘀,消腫止痛。

  手法后,囑病人抬高傷肢。3日后可用中藥洗敷;慢性損傷,手法治療前、后可用重要洗敷。

  7.洗敷方劑

  處方 川烏、紅花、防風(fēng)、土鱉、地龍、牛膝各9克,透骨草十六克,蜂房2個。

  功能 溫通經(jīng)絡(luò),活血散瘀,舒筋止痛。

  主治 筋肉阻止損傷。新傷瘀血、腫脹明顯者,待出血停止后方可洗敷。對陳舊性傷筋仍有效。傷后皮膚破裂者,禁用熏洗。

  用法 用半臉盆水,放藥1付,煮沸后即用氣熏傷處,一邊加熱一邊熏十分鐘。去火降溫后,用毛巾洗敷傷處二十分鐘,毛巾熱敷時,用手拍打2到3日次,敷蓋后切忌在傷處移動,防止擦破皮膚。洗敷后,應(yīng)避風(fēng)寒。每日2次,2到3日1付。

  五、注意事項

  1.急性損傷或嚴(yán)重撕裂者,禁用彈撥手法,防止破裂阻止加重?fù)p傷。

  2.慢性損傷觸及硬結(jié)者,可加彈撥、揉搓手法施術(shù)于傷處數(shù)分鐘。

  3.囑病人逐步加強膝關(guān)節(jié)的屈、伸功能練習(xí),以防止阻止粘連。

  4.急性韌帶斷裂傷(大部分或全部斷裂),慎用手法治療,可做外科手術(shù)修補術(shù)。

  結(jié)語:通過上文的了解,我們知道了膝關(guān)節(jié)半月板損傷和膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷主要是由于不協(xié)調(diào)的旋轉(zhuǎn)和屈伸運動所致,所以小編建議大家做強力運動時要保住保護(hù)好自己,以免受傷。