20140803健康北京：凌鋒講蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病，其常見(jiàn)并發(fā)癥有再出血、腦血管痙攣、擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)出血、梗阻性腦積水等，其中腦血管痙攣(cerebrovascular spasm,CVS)是為嚴(yán)重的并發(fā)癥，它是一支或多支顱底大動(dòng)脈血管平滑肌的收縮，發(fā)生率高達(dá)30%~90%，常引起嚴(yán)重的局部腦組織缺血或遲發(fā)性缺血性腦損害，導(dǎo)致腦梗死，成為SAH患者致死和重殘的重要原因。因此，防治CVS是改善SAH預(yù)后的關(guān)鍵。

　　目前研究認(rèn)為CVS主要原因可能與SAH后血液釋放出血管活性物質(zhì)有關(guān)，近年來(lái)，隨著對(duì)CVS的發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，治療方法也在不斷進(jìn)展。現(xiàn)將臨床常用防治方法綜合如下。

　　1、手術(shù)和介入治療

　　為避免SAH繼發(fā)CVS，建議早期進(jìn)行病因治療，如手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤和畸形血管切除等，且術(shù)中將血塊清除，可減少血管痙攣的發(fā)生及其嚴(yán)重程度。目前介入療法亦日趨成熟，據(jù)研究介入療法后血管痙攣的發(fā)生率與手術(shù)后相似。

　　2、高容、高壓、血液稀釋療法

　　通常稱為“3H”療法，是目前常用治療CVS的主要方法之一，等容液稀釋可增加心輸出量，從而增加腦血流量，降低腦血管痙攣的發(fā)生率。

　　3、藥物治療

　　鈣離子拮抗劑：鈣離子拮抗劑是一類選擇性地抑制電位依賴性通道的有機(jī)化合物的總稱，目前公認(rèn)效果較好的是尼莫地平，它呈脂溶性易通過(guò)血腦屏障，選擇性地作用于腦血管，抑制血管平滑肌的收縮，還可減少細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)而減少神經(jīng)功能損害程度，能明顯降低CVS發(fā)生率。

　　抗氧化劑和自由基清除劑：氧自由基清除劑及過(guò)氧化抑制劑既可阻斷氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物的積累過(guò)程，又可以減輕痙攣缺血后形成的繼發(fā)性腦損害，在治療痙攣中效果較好 。

　　組織纖溶酶原激活物：研究表明，腦池內(nèi)注入重組組織纖溶酶原激活物行腦池內(nèi)纖維蛋白溶解凝塊治療可有效清除血腫，降低CVS發(fā)生率。

　　罌粟堿：罌粟堿有直接擴(kuò)血管作用，早期用于臨床腦血管痙攣的治療，目前罌粟堿的主要使用方法是局部腦動(dòng)脈內(nèi)灌注，直接送入痙攣血管附近，治療的時(shí)間窗僅為CVS后1～2 小時(shí)。

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　　血栓素A2合成酶抑制劑：奧扎格雷是一種高選擇性血栓素合成酶抑制劑，有研究證明它可以降低體內(nèi)血栓素A2的濃度，增加腦血流量，抑制血小板聚集，從而起到防治CVS的作用。

　　其它：蛋白激酶C抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑、血管擴(kuò)張性前列腺素、有絲分裂素激活蛋白激酶抑制劑、絲氨酸蛋白酶抑制劑、Rho激酶抑制劑、多聚二磷酸腺苷核糖多聚酶抑制劑、硝普鈉等藥物均可作用與CVS發(fā)生的不同環(huán)節(jié)，降低CVS的發(fā)生率，這些藥物可能具有很好的前景。

　　4、腦脊液引流

　　腦脊液引流對(duì)SAH繼發(fā)CVS有肯定的療效，可以清除蛛網(wǎng)膜下腔積血、紅細(xì)胞崩解產(chǎn)物以及縮血管活性物質(zhì)，解除對(duì)蛛網(wǎng)膜顆粒的封閉狀態(tài)，能有效預(yù)防血管痙攣的發(fā)生，并緩解痙攣程度。常用方法有下列幾種：腰穿放去血性腦脊液;腰穿腦脊液生理鹽水置換術(shù);腦池或腦室腦脊液持續(xù)引流;腦脊液引流+尿激酶或纖維蛋白酶原激活劑注入。

　　5、基因治療

　　基因治療是向體細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)入一種新的基因物質(zhì)，現(xiàn)在也可以應(yīng)用反義核苷酸抑制某些基因的表達(dá)，有大量研究采用基因工程方法來(lái)預(yù)防和治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)生。

　　綜上，對(duì)SAH繼發(fā)CVS臨床已有一些有效的對(duì)策，目前CVS防治方法的研究仍是一個(gè)熱點(diǎn)，更合理有效的方案仍在探索中。

　　本期嘉賓介紹

　　凌鋒

　　女，主任醫(yī)師，教授，宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任，介入放射診療中心主任，康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任。世界知名神經(jīng)外科專家，中國(guó)國(guó)際神經(jīng)科學(xué)研究所執(zhí)行所長(zhǎng)。亞太地區(qū)介入神經(jīng)放射與治療聯(lián)合會(huì)終身榮譽(yù)主席，世界介入神經(jīng)放射聯(lián)合會(huì)高級(jí)會(huì)員，世界介入神經(jīng)放射學(xué)聯(lián)合會(huì)執(zhí)委會(huì)常委兼教育委員會(huì)主席，亞洲青年神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)副主席，亞洲女神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)副主席。以成功診斷和治療鳳凰衛(wèi)視女主播劉海若而被廣大患者所認(rèn)識(shí)。她是我國(guó)第一個(gè)介入神經(jīng)放射技術(shù)的開(kāi)拓者之一，主要研究方向腦脊髓的血管病的診斷和多種方法治療。在她的帶領(lǐng)下，我國(guó)的神經(jīng)介入醫(yī)學(xué)迅速居于國(guó)際先進(jìn)水平，尤其對(duì)脊髓血管畸形的研究居世界領(lǐng)先水平，許多重大成就已引起國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣泛重視，多項(xiàng)成果被國(guó)際醫(yī)學(xué)界推廣應(yīng)用。她在學(xué)術(shù)研究方面的突出成果，得到國(guó)際學(xué)術(shù)界的公認(rèn)，多次在世界神經(jīng)外科大會(huì)和神經(jīng)介入放射學(xué)大會(huì)上作專題報(bào)告，并應(yīng)邀到法、美、德、日等國(guó)講學(xué)，在國(guó)內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文一百多篇，主編和參編著作十多部。她主編的《介入神經(jīng)放射學(xué)》、《介入神經(jīng)放射影像學(xué)》等，成為目前該專業(yè)僅有的著作，其中《介入神經(jīng)放射影像學(xué)》用中英兩種文字撰寫，在世界15個(gè)國(guó)家和地區(qū)發(fā)行。擅長(zhǎng)脊髓血管病的外科及介入治療、腦腫瘤的外科治療、脊髓腫瘤的外科治療、腦血管病的外科及介入治療。

　　20年來(lái)，共完成脊髓腫瘤、 腦血管瘤、腦血管畸形等介入放射和顯微神經(jīng)外科手術(shù)5000多例。