半表半里概念的提出是六經(jīng)形成的關(guān)鍵
東漢前醫(yī)籍，包括《內(nèi)經(jīng)》，皆無(wú)半表半里一詞及類似概念，只見“表”和“里”的概念。如《漢書·藝文志·方技略》記載：“醫(yī)經(jīng)者，原人血脈、經(jīng)落(絡(luò))、骨髓、陰陽(yáng)、表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石湯火所施，調(diào)百藥齊和之所宜”;“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深……”古人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)概念，一般謂病初病輕在表，病久病重多入里，即對(duì)病位的概念只有表里、淺深。
《傷寒論》第97條：“血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。”是說(shuō)疾病初患癥狀反應(yīng)在表，經(jīng)過(guò)四五天后(不論是正確的或錯(cuò)誤的治療，或未治療)，由于正氣、津液虛損，使血弱氣盡腠理開，正氣退居表之內(nèi)，邪氣乘機(jī)而入于表之內(nèi)，但尚未入于人體之里，這種處于表之內(nèi)、里之外的病位，即半表半里病位。正邪相搏，結(jié)于脅下，從而導(dǎo)致胸脅苦滿，往來(lái)寒熱，不欲飲食，口苦，咽干，目眩等少陽(yáng)證。
值得注意的是，臟腑相連，其痛必下者，脅下之處，臟腑相連，邪結(jié)于此，勢(shì)必涉及腸胃，而痛于下。邪高痛下，故使嘔也者，是說(shuō)邪在上，波及于下，影響于胃，致胃氣上逆而嘔。張仲景所指的半表半里病位不是少陽(yáng)或其他某一臟腑或某一經(jīng)絡(luò)，而是泛指表之內(nèi)、里之外廣闊的胸腹腔間，它包括了許多臟腑，所以說(shuō)臟腑相連。
《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也，汗出為陽(yáng)微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外(表)也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。”指本是傷寒，經(jīng)過(guò)五六天，見頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)，這是因津液虛損后，表現(xiàn)類似少陰表證，但實(shí)際上邪不在表，已傳入半表半里陰證的厥陰病。就是說(shuō)，張仲景首先提出的半表半里概念，是指人患病后癥狀反應(yīng)于表和里之間的廣闊部位。
《傷寒論》主要方證來(lái)源于《湯液經(jīng)法》，兩書大的不同，是《湯液經(jīng)法》主用八綱辨證，而《傷寒論》主用六經(jīng)辨證。不言而喻，六經(jīng)是由八綱發(fā)展而來(lái)，其中重要的證據(jù)莫過(guò)于半表半里。
經(jīng)方大家胡希恕及馮世綸亦明確提出：張仲景加入了半表半里理念，是形成六經(jīng)理論的關(guān)鍵。八綱辨證(《湯液經(jīng)法》)只有辨寒熱虛實(shí)表里，概略、抽象認(rèn)證。臨床有許多方證如大陰旦湯(小柴胡湯)、小陰旦湯(黃芩湯)等方證不能判定其病位，張仲景加入了半表半里理念，使臨床常見方證都可歸類于其對(duì)應(yīng)病位(即表、里、半表半里三個(gè)病位)，又據(jù)每個(gè)病位分為陰陽(yáng)兩類，這樣就很容易確定病位、病性，故經(jīng)方大師胡希恕先生總結(jié)稱“八綱辨證只具抽象，而六經(jīng)乃有定型”。因而也指出：《傷寒論》的六經(jīng)來(lái)自八綱，即證候反應(yīng)于表者，陽(yáng)證為太陽(yáng)病，陰證為少陰病;證候反應(yīng)于半表半里者，陽(yáng)證為少陽(yáng)病，陰證為厥陰病;證候反應(yīng)于里者，陽(yáng)證為陽(yáng)明病、陰證為太陰病，這亦即六經(jīng)的實(shí)質(zhì)?！秱摗返陌氡戆肜锔拍钛苌诎司V，或稱從屬于八綱，正是由于張仲景于八綱辨證中加入了半表半里理念，病位由二變?yōu)槿判纬闪肆?jīng)辨證理論體系。也說(shuō)明了《傷寒論》的六經(jīng)辨證不是經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，是有別于《內(nèi)經(jīng)》的獨(dú)特辨證理論體系。
《傷寒論》三陰三陽(yáng)位序體現(xiàn)了經(jīng)方發(fā)展史
《內(nèi)經(jīng)》的三陰三陽(yáng)位序是指經(jīng)絡(luò)的傳變順序
《素問(wèn)·至真要大論》的三陰三陽(yáng)既有陰陽(yáng)氣的多少之異，又各有表里之分。誠(chéng)如張景岳所謂:“太陽(yáng)為開，謂陽(yáng)氣發(fā)于外，為三陽(yáng)之表也;陽(yáng)明為闔，謂陽(yáng)氣蓄于內(nèi)，為三陽(yáng)之里也;少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也。”“太陰為開，居陰分之表也;厥陰為闔，居陰分之里也;少陰主樞，居陰分之中也。開者主出，闔者主入，樞者主出入之間。”
《素問(wèn)·熱論》：“一日太陽(yáng)，二日陽(yáng)明，三日少陽(yáng)，四日太陰，五日少陰，六日厥陰。” 若按其開闔樞的理解，起樞紐作用的少陽(yáng)和厥陰亦應(yīng)該在中間而不能在后，同時(shí)，太陽(yáng)在表，陽(yáng)明在里，少陽(yáng)在半表半里，若按病情由淺及深傳遞，則其次序應(yīng)該為太陽(yáng)-少陽(yáng)-陽(yáng)明。這說(shuō)明，《內(nèi)經(jīng)》的三陰三陽(yáng)排序并不是指病位的淺深，而是指經(jīng)絡(luò)的傳變。
《傷寒論》三陰三陽(yáng)位序是經(jīng)方的發(fā)展歷史決定的
《傷寒論》主要內(nèi)容來(lái)源于《湯液經(jīng)法》(又稱《伊尹湯液經(jīng)》)，現(xiàn)今已形成共識(shí)。對(duì)比《湯液經(jīng)法》和《傷寒論》可看出，《傷寒論》中才出現(xiàn)了半表半里概念。《漢書·藝文志·方技略》記載：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見于外，是所獨(dú)失也。”這是歷史學(xué)家描繪的經(jīng)方特點(diǎn)，即用藥物的寒熱溫涼陰陽(yáng)屬性，來(lái)應(yīng)對(duì)疾病的淺、深(表、里)、寒、熱、虛、實(shí)，調(diào)解人體的陰陽(yáng)平衡，即以八綱理論指導(dǎo)治病。
這里要注意的是，當(dāng)時(shí)的經(jīng)方用八綱，病位概念只是淺、深(表、里)，無(wú)半表半里。把《傷寒論》(宋·趙開美本)與《金匱玉函經(jīng)》、《注解傷寒論》等版本進(jìn)行對(duì)比，可發(fā)現(xiàn)后者有“辨不可發(fā)汗病、辨可發(fā)汗病、辨發(fā)汗后病、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病、辨可下病、辨發(fā)汗吐下后病”等篇章。通過(guò)考證及臨床研究，這不是簡(jiǎn)單的編寫問(wèn)題，而正是標(biāo)明了經(jīng)方發(fā)展史。
眾所周知，發(fā)汗用于表證，吐、下用于里證，這里沒(méi)有《傷寒論》所論述的和法，可知漢前對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，疾病初期證在表，不愈則入里。在表用發(fā)汗治療，不愈入里用吐、下治療，一直沿續(xù)到東漢。從《傷寒論》中可看到：只有表、里概念指導(dǎo)臨床，產(chǎn)生了很多誤治的教訓(xùn)。疾病有在表者，有在里者，還有不在表亦不在里，而在表、里之間即表半表半里者，治不能用汗法，亦不能用吐下，只能用和法。因此，半表半里概念是長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的產(chǎn)物。
古人總結(jié)經(jīng)方的過(guò)程即為先認(rèn)識(shí)到表、里，后認(rèn)識(shí)到半表半里，三陽(yáng)證，先認(rèn)識(shí)到表陽(yáng)證太陽(yáng)和里陽(yáng)證陽(yáng)明，后認(rèn)識(shí)到半表半里陽(yáng)證少陽(yáng)，故三陽(yáng)的排序是太陽(yáng)→陽(yáng)明→少陽(yáng);三陰證先認(rèn)識(shí)到里陰證太陰和表陰證少陰，后認(rèn)識(shí)到半表半里陰證厥陰，并感到疑問(wèn)多的是厥陰，故三陰的排序是太陰→少陰→厥陰。這也是事物發(fā)展的自然規(guī)律、客觀規(guī)律。
