20130613山東衛(wèi)視養(yǎng)生視頻：莊險峰講肝硬化的治療

　　導致肝硬化的原因有很多，今天的山東衛(wèi)視養(yǎng)生節(jié)目中，我們就請到了相關教授為我們講解肝硬化的相關癥狀和治療方法!

　　本期節(jié)目請到的嘉賓是河北中醫(yī)肝病醫(yī)院常務副院長莊險峰專家，讓他教我們如何治療肝硬化。

　　本期嘉賓介紹

　　莊險峰

　　主任醫(yī)師

　　現(xiàn)任河北中醫(yī)肝病醫(yī)院常務副院長，省中醫(yī)肝病學術委員會常務委員，國家中醫(yī)腫瘤學會委員，國家重肝協(xié)作組全國委員會委員，全國疑難病及重癥肝病公關協(xié)作組第二屆全國委員，國家重點肝病?？茀f(xié)作成員。

　　河北中醫(yī)肝病醫(yī)院常務院長，肝病專家，中醫(yī)主任醫(yī)師，河北省肝病專業(yè)委員會常委; 1975年畢業(yè)于黑龍江中醫(yī)藥大學，多年從事醫(yī)院管理工作并擅長肝病、腎病、風濕病等中西醫(yī)治療，先后在國家、省、市發(fā)表30余篇學術論文和論著一部，獲省市級科研獎5項。

　　凡莊險峰主任治療過的患者，無不稱贊其技術高超，而且他性格樂觀開朗，善于為患者做心理疏導工作，這對治療起到很大作用。每年多次參加慢性肝炎、重型肝炎、肝癌等重大學術會議及學術交流，近幾年曾多次赴北京中日友好醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院廣安門醫(yī)院，以及北大人民醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、北京地壇醫(yī)院等十幾家中醫(yī)、西醫(yī)高等學府及其附屬醫(yī)院進修學習、考察、調研，為提高我院業(yè)務、學術、管理水平和加速發(fā)展建設做出了積極的努力。

　　2011年9月22日，莊險峰坐客《國醫(yī)養(yǎng)生堂》與廣大觀眾朋友講解肝病知識。2011年10月17日莊險峰特邀做客中央電視臺第一套節(jié)目播出的《生活早參考》20111017期“心肝寶貝”保衛(wèi)戰(zhàn)，屆時將與阿丘、黃薇等主持人一起，為大家解答有關乙肝母嬰阻斷等的相關知識。

　　注意：本頻道文章版權歸山東衛(wèi)視，并不代表本頻道贊同其觀點和對其真實性負責。如涉及作品內容、版權和其它問題，請盡快與我們聯(lián)系，我們將在第一時間刪除內容!

　　該視頻主要文字介紹：

　　發(fā)病原因

　　引起肝硬化的病因很多，其中主要是病毒性肝炎所致，如乙肝、丙肝等。同時還有酒精肝、脂肪肝、膽汁淤積、藥物、營養(yǎng)等方面的因素長期損害所致。

　　一、病毒性肝炎：目前在中國，病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎，是引起門靜脈性肝硬化的主要因素。

　　二、酒精中毒：長期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。目前認為酒精對肝臟似有直接毒性作用，它能使肝細胞線粒體腫脹，線粒體嵴排列不整，甚至出現(xiàn)乙醇透明小體，是肝細胞嚴重損傷及壞死的表現(xiàn)。

　　三、營養(yǎng)障礙：多數(shù)學者承認營養(yǎng)不良可降低肝細胞對有毒和傳染因素的抵抗力，而成為肝硬化的間接病因。動物實驗證明，喂飼缺乏膽堿或蛋氨酸食物的動物，可經過脂肪肝的階段發(fā)展成肝硬化。

　　四、工業(yè)毒物或藥物：長期或反復地接觸含砷殺蟲劑、四氯化碳、黃磷、氯仿等，或長期使用某些藥物如雙醋酚汀、異煙肼、辛可芬、四環(huán)素、氨甲喋呤(MTX)、甲基多巴，可產生中毒性或藥物性肝炎，進而導致肝硬化。黃曲霉素也可使肝細胞發(fā)生中毒損害，引起肝硬化。

　　五、循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄心包炎可使肝內長期淤血缺氧，引起肝細胞壞死和纖維化，稱淤血性肝硬化，也稱為心源性肝硬化。

　　六、代謝障礙：如血色病和肝豆狀核變性(亦稱Wilson病)等。

　　七、膽汁淤積：肝外膽管阻塞或肝內膽汁淤積時高濃度的膽紅素對肝細胞有損害作用，久之可發(fā)生肝硬化，肝內膽汁淤積所致者稱原發(fā)膽汁性肝硬化，由肝外膽管阻塞所致者稱繼發(fā)性膽汁性肝硬化。

　　八、血吸蟲病：血吸蟲病時由于蟲卵在匯管區(qū)刺激結締組織增生成為血吸蟲病性肝纖維化，可引起顯著的門靜脈高壓，亦稱為血吸蟲病性肝硬化。

　　九、原因不明：部分肝硬化原因不明，稱為隱源性肝硬化。

　　肝硬化的主要發(fā)病機制是進行性纖維化。正常肝組織間質的膠原(I和Ⅲ型)主要分布在門管區(qū)和中央靜脈周圍。肝硬化時I型和Ⅲ型膠原蛋白明顯增多并沉著于小葉各處。隨著竇狀隙內膠原蛋白的不斷沉積，內皮細胞窗孔明顯減少，使肝竇逐漸

　　肝硬化癥狀

　　1.代償期(一般屬Child-Pugh A級)：可有肝炎臨床表現(xiàn)，亦可隱匿起病?？捎休p度乏力、腹脹、肝脾輕度腫大、輕度黃疸，肝掌、蜘蛛痣。影像學、生化學或血液檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥(如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張)證據(jù)，或組織學符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重并發(fā)癥。

　　2.失代償期(一般屬Child-Pugh B、C級)：肝功損害及門脈高壓癥候群。

　　1)全身癥狀：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮腫。

　　2)消化道癥狀：納差、腹脹、胃腸功能紊亂甚至吸收不良綜合癥，肝源性糖尿病，可出現(xiàn)多尿、多食等癥狀。

　　3)出血傾向及貧血：齒齦出血、鼻衄、紫癜、貧血。

　　4)內分泌障礙：蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著，女性月經失調、男性乳房發(fā)育、腮腺腫大。

　　5)低蛋白血癥：雙下肢浮腫、尿少、腹水、肝源性胸水。

　　6)門脈高壓：腹水、胸水、脾大、脾功能亢進、門脈側支循環(huán)建立、食道胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張。

　　3.并發(fā)癥

　　1)感染：以原發(fā)性腹膜炎常見。發(fā)生率約3~10%，腹部有壓痛、反跳痛、腹水為滲出液，末梢血象增高。

　　2)上消化道出血：食道胃底靜脈曲張破裂出血及肝源性胃腸道黏膜潰瘍出血。

　　3)肝性腦病：在肝硬化基礎上，病人攝入蛋白過量、消化道出血、感染、電解質紊亂均可誘發(fā)肝性腦病。

　　4)肝腎綜合征：表現(xiàn)為少尿、無尿、氮質血癥、低鈉、高鉀、肝昏迷、低血壓休克。[2]

　　診斷鑒別

　　輔助檢查

　　一、實驗室檢查

　　1.血常規(guī)：血色素、血小板、白細胞降低。

　　2.肝功能實驗：代償期輕度異常，失代償期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原時間延長，凝血酶原活動下降。轉氨酶、膽紅素升高。總膽固醇及膽固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代謝紊亂，支/芳比例失調。尿素氮、肌酐升高。電解質紊亂：低鈉、低鉀。

　　3.病原學檢查：HBV-M或HCV-M或HDV-M陽性。

　　4.免疫學檢查：

　　(1)免疫球蛋白：lgA、lgG、lgM可升高。

　　(2)自身抗體：抗核坑體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝脂蛋白膜抗體可陽性。

　　(3)其他免疫學檢查：補體減少、玫瑰花結形成率及淋轉率下降、CD8(Ts)細胞減少，功能下降。

　　5.纖維化檢查：PⅢP值上升，脯氨酰羥化酶(PHO)上升，單胺氧化酶(MAO)上升，血清板層素(LM)上升。

　　6.腹水檢查：新近出現(xiàn)腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者應做腹腔穿刺，抽腹水作常規(guī)檢查、腺苷脫氨酶(ADA)測定、細菌培養(yǎng)及細胞學檢查。為提高培養(yǎng)陽性率，腹水培養(yǎng)應在床邊進行，使用血培養(yǎng)瓶，分別作需氧和厭氧菌培養(yǎng)。

　　二、影像學檢查

　　1.X光檢查：食道胃底鋇劑造影，可見食道胃底靜脈出現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓樣靜脈曲張變化。

　　2.B型及彩色多普勒超聲波檢查：肝被膜增厚，肝臟表面不光滑，肝實質回聲增強，粗糙不勻稱，門脈直徑增寬，脾大，腹水。

　　3.CT檢查：肝臟各葉比例失常，密度降低，呈結節(jié)樣改變，肝門增寬、脾大、腹水。

　　三、內鏡檢查：可確定有無食管胃底靜脈曲張，陽性率較鋇餐X線檢查為高，尚可了解靜脈曲張的程度，并對其出血的風險性進行評估。食管胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓的可靠指標。在并發(fā)上消化道出血時，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并進行止血治療。

　　四、肝活檢檢查：肝穿刺活檢可確診。

　　五、腹腔鏡檢查：能直接觀察肝、脾等腹腔臟器及組織，并可在直視下取活檢，對診斷有困難者有價值。

　　六、門靜脈壓力測定：經頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度(HVPG)，反映門靜脈壓力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg則為門脈高壓癥。

　　鑒別診斷

　　1、肝脾腫大的鑒別診斷如血液病、代謝性疾病引起的肝脾腫大，必要時可作肝穿刺活檢。

　　2、腹水的鑒別診斷：腹水有多種病因，如結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎等。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、有關檢查及腹水檢查，與肝硬化腹水鑒別并不困難，必要時作腹腔鏡檢查常可確診。

　　3、肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷：如上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等的鑒別診斷。

　　肝硬化治療

　　(一)針對肝硬化的治療

　　1、支持治療：靜脈輸入高滲葡萄糖液以補充熱量，輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。

　　2、肝炎活動的患者可給予保肝、降酶、退黃等治療。如肝泰樂、維生素C。必要時靜脈輸液治療，如促肝細胞生長素80～120mg/天，還原型谷胱甘肽1.2g/天，甘草酸類制劑等。

　　3、口服降低門脈壓力的藥物：1、心得安：國內常用量每次10～20mg，每日3次或每次40mg，每日2次。應從小量開始，遞增給藥。2、硝酸酯類：如消心痛每次5～10mg，每日2～3次，極量每次20mg。3、鈣通道阻滯劑：如心痛定每次10～20mg，每日3次，急癥給藥可舌下含服。

　　4、補充B族維生素和消化酶。如維康福2片，每日1次。達吉2粒，每日3次等。

　　5、脾功能亢進的治療：可服用升白細胞和血小板的藥物，如利血生20mg，每日3次。鯊肝醇50mg，每日3次 。氨肽素1g，每日3次。必要時可行脾切除術或脾動脈栓塞術治療。

　　6、腹水的治療

　　(1)一般治療：包括臥床休息，限制水、鈉攝入。鈉的攝入量每日為250～500mg。如果尿鈉在10～50mmol/24h，說明鈉潴留不甚嚴重者，鈉的攝入量每日為500～1000mg，即氯化鈉1200～2400mg，相當于低鹽飲食。一旦出現(xiàn)明顯利尿或腹水消退，鈉的攝入量每日可增1000～2000mg。一般每日攝水量應限于1500毫升。如血清鈉小于130 mmol/L，每日攝水量應控制在1000毫升以下。血清鈉小于125 mmol/L，每日攝水量應減至500毫升到700毫升。

　　(2)利尿劑治療：如雙氫克尿噻，每次25～100mg，隔日或每周1～2次服用。氨苯蝶啶，每日量50～100mg，飯后服用。主要使用安體舒通和速尿。使用安體舒通和速尿的比例為100mg：40mg。開始用安體舒通100mg/天，速尿40mg/天。如利尿效果不明顯，可逐漸加量。利尿治療以每天減輕體重不超過0.5公斤為宜，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。腹水漸消退者，可將利尿劑逐漸減量。

　　(3)反復大量放腹水加靜脈輸注白蛋白：用于治療難治性腹水。每日或每周3次放腹水，每次4000～6000毫升，同時靜脈輸注白蛋白40g。

　　(4)提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量、多次靜脈輸注血漿或白蛋白。

　　(5)腹水濃縮回輸：用于治療難治性腹水，或伴有低血容量狀態(tài)、低鈉血癥、低蛋白血癥和肝腎綜合征病人，以及各種原因所致大量腹水急需緩解癥狀病人。禁忌癥包括：感染性腹水、癌性腹水和內源性內毒素性腹水;重度肝功能損害(血清膽紅素大于85 umol/L)，嚴重凝血機制障礙或肝性腦病(3～4期)病人;近期內有食管靜脈曲張破裂出血病人;伴嚴重心肺功能不全病人。一般每次放水5000～10000毫升。濃縮每1000毫升腹水中加肝素5～10mg。通過濃縮處理成500毫升，再靜脈回輸。

　　(6)腹腔-頸靜脈引流術：即PVS術，它是有效的處理肝硬化、腹水的方法。但由于其有較多的并發(fā)癥，如發(fā)熱、細菌感染、肺水腫等，故應用受到很大限制。目前，主要適用于下列患者：頑固性腹水無法行肝移植者;頑固性腹水，而有許多腹部外科手術瘢痕不能行腹穿放腹水的患者;頑固性腹水無條件行反復放腹水治療的患者。

　　(7)經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)：能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性高。適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病。

　　7、門靜脈高壓癥的外科治療：適應癥為食管、胃底靜脈曲張破裂出血，經非手術治療無效;巨脾伴脾功能亢進;食管靜脈曲張出血高危患者。包括：門-腔靜脈分流術，門-奇靜脈分流術和脾切除術等。術后并發(fā)癥為肝性腦病及術后再出血等。

　　8、肝臟移植手術：適用于常規(guī)內外科治療無效的終末期肝病。包括：難以逆轉的腹水;門脈高壓癥，并出現(xiàn)上消化道出血;嚴重的肝功能損害(Child 分級C級);出現(xiàn)肝腎綜合征;出現(xiàn)進行性加重的肝性腦病;肝硬化基礎上并發(fā)肝癌。