20110617cctv10健康之路：施瑞華講食道狹窄

　　編者按：人吃東西時，食物會通過食道進(jìn)入胃，但是如何食道狹窄會怎么樣?總是吃了吐對身體又有何影響?

　　本期節(jié)目請到的嘉賓是施瑞華，主題是食道狹窄的原因，施教授將帶領(lǐng)我們一起解讀食道狹窄。

　　該視頻主要文字介紹：

　　由于先天構(gòu)造或后天因素(如工作壓力、情緒、肥胖等)造成胃食道交接處松弛，胃酸逆流至食道而引起胸口灼熱疼痛、飯后食物易逆流上涌等癥狀。嚴(yán)重者甚至可因長期下端食道發(fā)炎而引起食道狹窄 。腐蝕性液體容易被兒童當(dāng)成飲料喝下，造成食道被腐蝕而狹窄。食道狹窄會導(dǎo)致兒童營養(yǎng)不良、生長發(fā)育滯后。

　　食道狹窄的原因

　　天性原因，前者極為罕見，多為一段食管局限性增厚狹窄，或是食管粘膜有環(huán)狀、瓣狀隔膜;后者以瘢痕性狹窄為多見。

　　瘢痕性狹窄的常見原因：①損傷性食管狹窄;②食管炎(消化性，反流性)引起狹窄;③手術(shù)后食管狹窄。

　　(一)損傷性食管狹窄

　　常見的原因是吞咽腐蝕劑(強(qiáng)堿或強(qiáng)酸)引起化學(xué)性腐蝕傷，愈后形成瘢痕性狹窄。此外，食管異物(假牙、銳骨)或醫(yī)源性(器械檢查或治療、放射線照射治療)損傷雖較前者少見，但也時有發(fā)生。腐蝕劑在吞咽過程中，對口、咽、食管和胃造成分布不同、深淺不等的灼傷，但病理變化主要與所吞腐蝕劑的濃度、劑量、停留接觸食管時間的長短等因素密切相關(guān)。

　　灼傷程度可自食管粘膜充血水腫、上皮脫落直至深達(dá)肌層，出現(xiàn)潰瘍甚至累及食管全層，導(dǎo)致穿孔不等。

　　瘢痕形成期多在傷后3周左右開始，逐漸加重，經(jīng)數(shù)周至數(shù)月達(dá)到嚴(yán)重階段。一般在傷后6個月，狹窄部位穩(wěn)定不再變化。損傷性瘢痕狹窄的范圍有的呈節(jié)段性，有的比較廣泛食管全長。狹窄部的食管組織失去正常的分層結(jié)構(gòu)，由增厚的纖維組織所代替，稱為瘢痕性硬管。

　　管腔高度狹窄，在狹窄部的口腔端食管有不同程度的擴(kuò)張和管壁增厚。特別在腐蝕劑灼傷后的狹窄，因慢性炎癥反應(yīng)致食管與周圍組織粘連緊密，手術(shù)分離困難，食管異物或醫(yī)源性損傷所致食管瘢痕性狹窄，多局限于某一節(jié)段，病情較輕。狹窄病變病程久后可并發(fā)癌變，應(yīng)提高警惕，必要時作內(nèi)鏡刷片及活組織檢查，排除惡變。

　　臨床表現(xiàn)和診斷

　　主要癥狀為吞咽困難，灼傷重者連流食或唾液也不能下咽，營養(yǎng)狀況逐步惡化，脫水、消瘦、貧血、小兒患者的生長發(fā)育受到影響。若同時有咽喉部灼傷，有時可因喉部水腫出現(xiàn)呼吸困難。有時食管粘膜水腫或食物塊阻塞狹窄的管腔，可導(dǎo)致吞咽困難加重;偶爾也可因水腫消退或阻塞物脫落而癥狀好轉(zhuǎn)。X線食管鋇餐檢查可顯示狹窄的部位、程度和長度?；瘜W(xué)腐蝕劑灼傷引起的狹窄一般呈現(xiàn)邊緣不規(guī)則、管腔粗細(xì)不勻的長段狹窄。其他原因引起者多較局限，呈節(jié)段性或環(huán)狀狹窄，高度狹窄的病例常不能了解狹窄的全段情況及遠(yuǎn)端食管狀況。食管鏡檢查除可了解狹窄的部位及程度外，還可排除惡變，但多半不能通過狹窄了解遠(yuǎn)端情況。

　　治療

　　對早期輕中度狹窄可行食管擴(kuò)張術(shù)，包括引線經(jīng)胃造口以塑料擴(kuò)張?zhí)綏l或金屬梭形擴(kuò)張?zhí)綏l往返式或逆行食管擴(kuò)張術(shù)。擴(kuò)張術(shù)需定期多次，一般在開始時1周1次，逐漸加大探條號數(shù)和延長擴(kuò)張時間間距至2～3周1次。近些年來在X線定位下采用氣囊擴(kuò)張術(shù)或?qū)⒂洃浐辖鹬Ъ苤踩霐U(kuò)大狹窄部，主要對節(jié)段性或環(huán)狀狹窄減狀效果較好。不能作擴(kuò)張術(shù)的病例，應(yīng)在改善全身狀況后，行手術(shù)治療。

　　手術(shù)療法：手術(shù)方法有食管狹窄部切除術(shù)或不切除狹窄部僅作食管與胃或結(jié)腸旁路吻合術(shù)替代食管，食管節(jié)段性狹窄，少數(shù)病例可作局部成形術(shù)或?qū)ⅹM窄部切除，局部對端直接吻合術(shù)。較長段食管瘢痕性狹窄，特別是腐蝕性食管灼傷，由于食管周圍粘連廣泛緊密，切除術(shù)的困難較大，大多考慮不能切除狹窄食管，僅作旁路術(shù)。

　　選用胃替代食管時，由于化學(xué)性腐蝕灼傷，常致胃也同時受累，甚至造成胃瘢痕攣縮，以致難以施行高位食管胃吻合術(shù)。因此常選結(jié)腸替代食管，可上提至頸部與食管吻合，上提徑路可經(jīng)胸腔，經(jīng)胸骨后隧道及皮下隧道三種途徑，后二者因不開胸，創(chuàng)傷小，對全身狀況衰弱者尤為適用。選用的結(jié)腸段以橫結(jié)腸為多，亦有采用右半或左半結(jié)腸者，視供血血管解剖而定。一般保留左結(jié)腸動脈或結(jié)腸中動脈作為供血管，移植的接觸應(yīng)以順蠕動方向為理想，若由于接觸或血管解剖條件所限，亦可作逆蠕動方向移植，胃造瘺術(shù)多作為短期改善營養(yǎng)或經(jīng)造口引線，逆向擴(kuò)張食管等治療的輔助方法。

　　(二)食管炎(反流性，消化性)性的食管狹窄

　　食管粘膜經(jīng)常受酸和膽汁反流的刺激，可發(fā)生粘膜潰瘍，炎癥，甚至形成肉芽，瘢痕，收縮引起狹窄。反流性食管炎的形成決定于兩個因素：①胃液和胰膽液反流入食管的次數(shù)和量較多;②食管運(yùn)動活力降低，迅速將反流無排空，防止其與粘膜長時間接觸的功能低下。本癥常與食管裂孔疝并存，或發(fā)生于賁門手術(shù)后其括約肌生理功能遭到破壞(如賁門成形術(shù)或食管胃吻合術(shù)后)。

　　狹窄多發(fā)生于食管下段，但可向上延伸，臨床表現(xiàn)和診斷

　　反流性食管炎癥狀有燒心感，胸骨后或劍突下疼痛，也可因炎癥刺激縱隔，產(chǎn)生背部疼痛。有時出現(xiàn)嘔血，貧血，20%病例可發(fā)生瘢痕狹窄，臨床表現(xiàn)下咽困難和嘔吐。X線吞鋇檢查可觀察狹窄的部位，長度，食管壁的動力狀況和利用體位看反流現(xiàn)象，食管鏡檢查可確診有無食管炎，潰瘍，狹窄以及排除惡變。

　　食管功能檢查，包括食管測壓，酸反流試驗，酸廓清試驗以及24小時的食管腔內(nèi)pH監(jiān)測，對確定診斷，分析其嚴(yán)重程度以及決定有無手術(shù)指征等有幫助。

　　治療

　　治療方法有非手術(shù)治療，擴(kuò)張術(shù)和手術(shù)治療三種，非手術(shù)治療包括飲食調(diào)理，抗酸藥物和避免平臥位加重刺激。若哽噎癥狀明顯，在急性炎癥不重時可采用狹窄擴(kuò)張術(shù)，包括球囊擴(kuò)張，探條擴(kuò)張或記憶合金支架植入術(shù)，并有食管裂孔疝而癥狀嚴(yán)重者，多需手術(shù)治療。若其瘢痕狹窄不嚴(yán)重，經(jīng)修補(bǔ)疝裂孔后，狹窄多可經(jīng)非手術(shù)治療或擴(kuò)張術(shù)治愈。反流性食管炎的手術(shù)治療包括各種抗反流手術(shù)，必要時加幽門成形術(shù)促進(jìn)排空或加高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)減低胃酸分泌。食管嚴(yán)重狹窄擴(kuò)張無效時需切除狹窄。

　　(三)手術(shù)后食管狹窄

　　食管手術(shù)部位可發(fā)生不同類型的狹窄，有的是因縫線反應(yīng)或吻合技術(shù)有特點(diǎn)，造成吻合口局部大量肉芽組織，纖維化后攣縮形成狹窄;有的是在食管手術(shù)時已有慢性炎癥或術(shù)后并發(fā)反流性食管炎所引起。

　　臨床表現(xiàn)和診斷與(二)相似，治療包括擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)。需要手術(shù)修復(fù)者占極少數(shù)，對吻合口狹窄做擴(kuò)張術(shù)必須小心，因其局部不像反流性食管炎的食管壁明顯肥厚和纖維化，有時較小的擴(kuò)張力即可造成破裂。

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　　本期嘉賓介紹：

　　施瑞華

　　男，醫(yī)學(xué)博士，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，江蘇省人民醫(yī)院(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)消化科主任、消化病學(xué)教研室主任;曾留學(xué)英國Sheffield大學(xué)，現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡分會全國委員，中國醫(yī)師協(xié)會消化分會全國委員，江蘇省消化病學(xué)會主任委員，江蘇省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科(胃腸)主任，衛(wèi)生部消化內(nèi)鏡診療培訓(xùn)基地主任，衛(wèi)生部消化內(nèi)鏡消毒滅菌培訓(xùn)基地主任，衛(wèi)生部消化醫(yī)師培訓(xùn)基地主任，臨床藥理基地主任，OMOM膠囊內(nèi)鏡國家“863”攻關(guān)專家委員會委員，江蘇省 “135”和“興衛(wèi)工程”醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才，江蘇省“333”重點(diǎn)培養(yǎng)人才。系《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》、《中華消化內(nèi)鏡雜志》、《世界華人消化雜志》、《中華內(nèi)科雜志》電子版、《藥學(xué)與臨床》、《江蘇醫(yī)藥》等編委及常務(wù)編委。

　　發(fā)表論文60余篇(SCI文章6篇)，主編/副主編專著4部，主持科技部“十一五”支撐課題1項，國家自然科學(xué)基金2項，省部級課題4項，獲省廳級獎項8項。主要從事上消化道腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。參與國內(nèi)幽門螺桿菌診療共識意見的制定，著重研究幽門螺桿菌感染與胃癌的關(guān)系。

　　特色技術(shù)：1. 消化道梗阻性疾病的內(nèi)鏡下擴(kuò)張及支架置入治療等; 2. 消化道早期病變內(nèi)鏡下診治(EMR，ESD); 3. 重癥胰腺炎的救治; 4. 消化道出血的內(nèi)鏡下治療。