20110419健康之路：趙平講肝性腦病的癥狀和療法

　　編者按：你覺得喝酒會(huì)給自己帶來什么危害呢，你是否會(huì)想到給你帶來幻覺呢，或者讓你神志不清、語(yǔ)無倫次呢?今天我們就請(qǐng)到了解放軍302醫(yī)院老年肝病科副主任醫(yī)師趙平女士來為我們具體講解一下!

　　下面是本期節(jié)目的相關(guān)內(nèi)容：

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　　本期嘉賓介紹：

　　趙平：女，老年肝病科副主任醫(yī)師。從事傳染病臨床醫(yī)療、教學(xué)及科研工作20余年，有扎實(shí)的內(nèi)科及傳染病基礎(chǔ)理論知識(shí)，對(duì)各類肝炎、自身免疫性肝病、重癥肝炎、肝硬化、頑固性腹水及各種常見并發(fā)癥的診治有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?撰?并?表了多篇學(xué)術(shù)論文。獲醫(yī)療成果獎(jiǎng)兩項(xiàng)。

　　擅長(zhǎng)疾病：各類肝炎、自身免疫性肝病、重癥肝炎、肝硬化、頑固性腹水及各種常見并發(fā)癥的診治。

　　多數(shù)情況下，肝性腦病的發(fā)生會(huì)有些誘因的存在，大概可歸納為四方面：

　　①氨等含氮物質(zhì)及其他毒物增加的誘因：如進(jìn)食過量的蛋白質(zhì)、輸血、消化道大出血致腸道內(nèi)大量積血;厭食、腹瀉或限制液量、應(yīng)用大量利尿劑或大量放腹水可致血容量不足而發(fā)生腎前性氮質(zhì)血癥;口服銨鹽、尿素、蛋氨酸等使含氮物吸收增加;便秘使氨及腸道的其他毒性物質(zhì)與腸粘膜的接觸時(shí)間延長(zhǎng)，吸收增加;感染(如自發(fā)性腹膜炎等)可增加組織分解代謝產(chǎn)氨增多;低血糖可使腦內(nèi)脫氨作用降低;各種原因所造成低血壓、低氧血癥，某些抗癆藥物、感染和缺氧等加重肝功能損害等，可致機(jī)體對(duì)腸道來的氨及其他毒性物質(zhì)代謝能力降低，血中濃度升高。

　　②低鉀堿中毒：常由于大量利尿或放腹水引起.堿中毒時(shí)，體液中H+減低，NH4+容易變成NH3，增加了氨通過血腦屏障的彌散能力,導(dǎo)致氨中毒。

　?、奂又亻T體分流及肝損傷的因素：如自發(fā)性門體分流、手術(shù)進(jìn)行分流或進(jìn)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(Transjugular intrahepatic portal-systemic shunt ，TIPS)后等，使從腸道來的氨及其他毒性物質(zhì)繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)中，而致血濃度升高。

　　④鎮(zhèn)靜劑：鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接腦內(nèi)GABA-苯二氮卓受體結(jié)合，對(duì)大腦產(chǎn)生抑制作用。

　　疾病癥狀

　　HE的臨床表現(xiàn)因基礎(chǔ)病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損傷的程度、快慢及誘因的不同很不一致。且和其他代謝性腦病比并無特異性。A型HE發(fā)生在暴發(fā)性肝衰竭基礎(chǔ)上，常在起病數(shù)日內(nèi)由輕度的意識(shí)錯(cuò)亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，而無明確誘因，并伴有急性肝衰竭的表現(xiàn)，如黃疸、出血、凝血酶原活動(dòng)度降低等。C型HE以慢性反復(fù)發(fā)作的性格、行為改變甚至木僵、昏迷為特征，常伴有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、撲翼征、踝陣攣陽(yáng)性，或巴彬斯基氏征陽(yáng)性等神經(jīng)系統(tǒng)異常。多數(shù)患者在初期為復(fù)發(fā)型，隨后癥狀轉(zhuǎn)為持續(xù)型。常有進(jìn)食蛋白等誘因，亦可以是自發(fā)的或因停用治療HE的藥后發(fā)生。C型HE患者除腦病的表現(xiàn)外，還常伴有慢性肝損傷、肝硬化等表現(xiàn)。輕微型肝性腦病(MHE)常無明確的臨床癥狀，只有通過神經(jīng)精神或神經(jīng)生理測(cè)試才能測(cè)出。

　　疾病危害

　　根據(jù)患者意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，參照我國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)，可將肝性腦病分為0-4期，但各期可重疊或相互轉(zhuǎn)化。

　　微型肝性腦病，患者常常無明顯異常，只有輕微的神經(jīng)生理及心理異常，可能會(huì)由于注意力不集中而不能很好地完成精細(xì)動(dòng)作，如進(jìn)行高空作業(yè)或駕駛汽車等可能會(huì)有安全隱患;重型肝性腦病可能會(huì)由于中樞抑制而危及生命;反復(fù)發(fā)作或治療依賴性肝性腦病的預(yù)后較差，肝昏迷程度越深，預(yù)后越差，死亡率越高，其中Ⅲ期、Ⅳ期肝性腦病的存活率小于30%。

　　疾病治療

　　(1)確認(rèn)并去除誘因：在肝硬化基礎(chǔ)上的急、慢性肝性腦多有各種各樣的誘因。積極尋找誘因并及時(shí)排除可有效地制止肝性腦病的發(fā)展。例如食管曲張靜脈破裂大出血后可發(fā)展成肝性腦病，積極止血、糾正貧血、清除腸道積血等可以制止肝性腦病的發(fā)生;其他如積極控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、限制蛋白飲食、改善腎功能等措施有利于控制肝性腦病的發(fā)展。

　　(2)營(yíng)養(yǎng)支持(詳見下文的飲食注意)

　　(3)減少或拮抗氨及其他有害物質(zhì)，改善腦細(xì)胞功能

　　減少腸道內(nèi)氨及其他有害物質(zhì)的生成和吸收?？蓪?dǎo)瀉或灌腸來清除腸道內(nèi)的積血、積食及其他毒性物質(zhì)?；蛴貌晃针p糖的應(yīng)用如乳果糖(lactulose)、乳山梨醇(lactitol)口服或灌腸，使腸腔pH降低，減少NH3的形成并抑制氨的吸收;有機(jī)微粒的增加使腸腔滲透壓增加及酸性產(chǎn)物對(duì)腸壁的刺激作用可產(chǎn)生輕瀉的效果，有利于腸道內(nèi)氨及其他毒性物質(zhì)的排出;同時(shí)還可不抑制產(chǎn)氨、產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌的生長(zhǎng)，減少氨的產(chǎn)生。副作用主要是腹部不適、腹脹、腹痛、食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等，雜糖含量低(2%)，對(duì)于有糖尿病或乳糖不耐癥者亦可應(yīng)用。但有腸梗阻時(shí)禁用。

　　4)肝移植

　　對(duì)于肝硬化、慢性肝功能衰竭基礎(chǔ)上反復(fù)發(fā)作的肝性腦病，肝移植可能是唯一有效的治療方法。

　　(5)輕微肝性腦病的治療

　　輕微肝性腦患者多無明顯的癥狀及體征，但患者可能會(huì)有日常活動(dòng)中操作能了的降低或睡眠障礙。治療方案：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)減少蛋白的攝入量;可試驗(yàn)不吸收雙糖如乳果糖、乳梨醇等;睡眠障礙者切忌用苯二氮卓類藥物，以免誘發(fā)顯性的肝性腦病。