結(jié)核病

　　結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(Mycobacterium tuberculosis complex ,簡稱結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核菌)引起的慢性感染性疾病，可累及全身多器官系統(tǒng)，最常見的患病部位是肺臟，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80-90%。也可以累及肝、腎、腦、淋巴結(jié)等器官。主要的傳播途徑有呼吸道、消化道、皮膚和子宮，但主要是通過呼吸道。排菌的肺結(jié)核病人痰液干燥后，細菌隨塵土飛揚，被他人吸入而引起感染，人體吸入含有結(jié)核分枝桿菌的飛沫是否患病主要由吸入結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、人體的抵抗力等多種因素有關(guān)。

宜吃1、多吃高蛋白食品。 2、多吃高維生素食品。 3、多吃新鮮蔬菜水果。

忌吃1、忌食油炸、油膩食品。 2、忌食辛辣、生痰上火食物。 3、禁抽煙、酗酒。

　　發(fā)病原因

　　結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群包括結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌，引起人類疾病的主要是結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌大小為0.3-0.6um×1-4um，細小而略彎，兩端略鈍。抗酸染色是其重要特性，臨床上一旦在標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)抗酸染色陽性的細菌絕大多數(shù)代表結(jié)核分枝桿菌,仍需要培養(yǎng)及進一步的菌種鑒定。結(jié)核菌生長緩慢，至少需要2-4周才有可見菌落。

　　結(jié)核菌細胞壁富含脂質(zhì)，約占細胞壁的60%，主要的成分是分枝菌酸和酸化海藻糖。前者是抗酸著色反應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ);后者包括海藻糖雙分枝菌酸和硫甘酸，分別具有介導(dǎo)肉芽腫形成和促進細菌在吞噬細胞內(nèi)存活的作用。細胞壁中尚含有脂多糖，其中脂阿拉伯甘露聚糖具有廣泛的免疫原性,生長中的結(jié)核菌能大量產(chǎn)生，是血清學(xué)診斷中應(yīng)用較多的一類抗原物質(zhì)。

　　發(fā)病機制

　　結(jié)核菌進入人體后被巨噬細胞吞噬，細菌在細胞內(nèi)的存在和長期存活引發(fā)的宿主免疫反應(yīng)是影響發(fā)病、疾病過程和轉(zhuǎn)歸的決定用性因素。

　　(一)結(jié)核分枝桿菌感染的自然史

　　感染3-8周后結(jié)核菌素(簡稱結(jié)素)皮試轉(zhuǎn)陽，95%的免疫機制正常的健康感染者的原發(fā)綜合征自然消退，成為潛伏感染人群，約5%在日后因潛在感染復(fù)燃而發(fā)病。

　　(二)結(jié)核菌感染的宿主反應(yīng)及生物學(xué)過程

　　結(jié)核菌進入人體后宿主對結(jié)核菌的免疫反應(yīng)在其發(fā)病、臨床過程和轉(zhuǎn)歸上具有特殊意義。

　　經(jīng)飛沫吸入的結(jié)核菌被巨噬細胞吞噬，活化的肺泡巨噬細胞，形成早期感染病灶。結(jié)核菌在巨噬細胞內(nèi)的最初生長，形成中心呈固態(tài)干酪壞死的結(jié)核灶，能限制結(jié)核菌繼續(xù)復(fù)制。由T細胞介導(dǎo)的細胞免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)在此期形成。從而對結(jié)核病的演變、轉(zhuǎn)歸起決定性的影響。

　　共生期大部分感染者的結(jié)核菌可持續(xù)存活，細菌和宿主共生，纖維包裹的壞死灶干酪性中央部位被認(rèn)為是細菌持續(xù)存在的主要場所。

　　干酪灶中包含具有生長能力但不繁殖的結(jié)核菌，干酪灶一旦液化便給細菌提供理想繁殖環(huán)境。

　　診斷要點

　　結(jié)核病的診斷需要綜合臨床表現(xiàn)、影像特點、痰結(jié)核菌等資料，痰菌陽性者需進一步進行菌種鑒定及藥敏試驗，痰菌陰性者需要更多的輔助檢查，CT，纖維支氣管鏡，血清抗體，甚至活體組織檢查，必要時尚可進行診斷性治療。

　　肺外結(jié)核的診斷

　　各種漿膜腔結(jié)核主要結(jié)合臨床表現(xiàn)，將夜性滲出液化驗等綜合分析做出診斷。結(jié)核性腦膜炎根據(jù)亞急性或慢性非化膿性腦膜炎等特點綜合分析判斷。腸結(jié)核者胃腸X線及纖維結(jié)腸鏡檢查有助于診斷。骨關(guān)節(jié)及泌尿系統(tǒng)結(jié)核的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。淋巴結(jié)，肝，脾等結(jié)核病依賴于活體組織病理檢查確診。

　　鑒別診斷

　　肺結(jié)核的臨床與X線表現(xiàn)與多種非結(jié)核疾病相似，容易誤診，痰菌陽性者容易診斷，但需通過菌種鑒定除外非結(jié)核分枝桿菌肺病，痰菌陰性者需除外肺癌、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張等疾病。

　　肺癌：肺癌多見于中老年，吸煙史多見，常無明顯的結(jié)核中毒癥狀，多有刺激性咳嗽，胸痛，進行性消瘦，X線上結(jié)核病灶多有衛(wèi)星灶及鈣化，肺癌病灶邊緣常有切跡、毛刺，胸部CT有助于二者鑒別，必要時可做纖維支氣管鏡及肺活檢，臨床上難以排除肺癌者必要時可考慮剖胸探查。

　　肺炎：病情進展較快的繼發(fā)性肺結(jié)核形成干酪性肺炎易誤診為肺炎球菌所致的大葉性肺炎，肺炎多起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴鐵銹色痰，X線病變常局限于單個肺葉，抗生素治療有效。干酪性肺炎多有結(jié)核中毒癥狀，起病慢，黃色粘液痰，X線病變多位于右上葉，可累及多葉、多段，密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞，抗結(jié)核治療有效。

　　肺膿腫：肺膿腫的空洞多見肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平，肺結(jié)核空洞以上葉多見，洞內(nèi)較少有液平。此外肺膿腫起病急驟，高熱，大量膿痰，痰中無結(jié)核菌，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞顯著增多，抗生素治療有效。

　　肺結(jié)核

　　(1)早期治療：一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療;

　　(2)聯(lián)用：根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強與確保療效;

　　(3)適量：根據(jù)不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量;

　　(4)規(guī)律：患者必須嚴(yán)格按照治療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥;

　　腎結(jié)核

　　(1)鏈霉素：對結(jié)核桿菌有殺菌作用，如同時服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強其療效。經(jīng)鏈霉素治療可使結(jié)核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統(tǒng)，如輸尿管等處，則易造成局部纖維化收縮，形成梗阻，應(yīng)予注意。注射鏈霉素后可出現(xiàn)口周麻木，如不嚴(yán)重可繼續(xù)應(yīng)用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對第八對腦神經(jīng)前庭支的影響，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、耳聾，嚴(yán)重者應(yīng)及時停藥。少數(shù)病例可出現(xiàn)過敏性休克。腎功能嚴(yán)重受損者不宜使用。

　　(2)異煙肼(INH，雷米封)：對結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用。服用異煙肼后迅速吸收滲入組織，對纖維化及干酪化病變亦易滲入透過，對結(jié)核病灶有促進血管再生，能促使抗結(jié)核藥物更易進入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發(fā)性末梢神經(jīng)炎，認(rèn)為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關(guān)，因此服異煙肼時應(yīng)加服維生素B6，可防止副作用的發(fā)生。服藥時血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，造成肝臟損害。

　　(3)對氨柳酸(PAS，對氨水楊酸)：對結(jié)核桿菌有抑菌作用。此藥單獨應(yīng)用效果較差，但能加強鏈霉素及異煙肼的抗結(jié)核桿菌作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用有利于發(fā)揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。本品不宜與利福平合用。

　　(4)利福平(rifampin，RFP)：為半合成的口服廣譜抗生素，對細胞內(nèi)外旺盛生長的結(jié)核桿菌有強力殺滅作用，比鏈霉素，對氨柳酸，乙胺丁醇的作用更強，對耐藥的結(jié)核桿菌亦有效。與其他抗結(jié)核藥物無交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強作用。副作用很少，偶有消化道反應(yīng)及皮疹。近年來發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有肝功能損害，血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。

　　(5)乙胺丁醇(ethambutol，EMB)：對各型結(jié)核桿菌均有抑菌作用。腎功能正常者無蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對干酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力模糊，不能辨別顏色(尤其對綠色)或有視野縮小等，嚴(yán)重者可致失明。視神經(jīng)炎是可逆性的，停藥后多能恢復(fù)。毒性反應(yīng)的發(fā)生率與劑量有關(guān)。在治療過程中應(yīng)定期檢查視力與辨色力。

　　骨結(jié)核

　　1.服用抗結(jié)核藥，一定要注意按時、長期服用，中途不能隨便停藥或減量服用。一般在治療8個月后可以開始復(fù)查，不過早一些也可以。但要注意，結(jié)核病人的復(fù)查都是用X光，對身體(白細胞)有害，能不用時，最好都不要用。

　　2.肺結(jié)核病人一般(不是對藥物產(chǎn)生耐受性的)需治療1年半，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，調(diào)整藥物用量和品種，再鞏固治療半年至一年。直到通過痰檢不能找到結(jié)核桿菌后才算治愈。

　　預(yù)防措施

　　卡介苗接種結(jié)核菌感染主要通過呼吸道吸入。因此，控制空氣的污染是防止結(jié)核病的關(guān)鍵。主要采取下列措施預(yù)防：

　　一、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣

　　結(jié)核病患者咳嗽時應(yīng)該以手帕掩口，最好將痰液吐在紙上然后燒掉，痰杯應(yīng)浸入2%煤酚皂或1%甲醛溶液中，約兩小時即可滅菌。結(jié)核菌對濕熱的抵抗力最差，煮沸15分鐘即可殺滅。患者的衣服，手帕、被單等經(jīng)煮沸后在洗滌。主要應(yīng)該防止痰液污染，日常消毒采用70%的酒精最為有效，結(jié)核菌接觸15-30秒后即被殺死。牛奶必須經(jīng)過低溫滅菌才可引用。

　　1、做一次徹底的消毒。根據(jù)結(jié)核桿菌耐寒冷、耐干熱、但不耐濕熱的特點，將患者使用過的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10～15分鐘;對書籍、棉被、化纖衣物等不能用水煮的物品，可在陽光下曝曬4～6小時，或用紫外線燈消毒兩小時。此外，也可用來蘇水等消毒液消毒。對患者居住的房間，可用紫外線燈進行空氣消毒。

　　2、定時開窗通風(fēng)、保持室內(nèi)空氣新鮮。據(jù)統(tǒng)計，每十分鐘通風(fēng)換氣一次，4～5次后可以吹掉空氣中99%的結(jié)核桿菌。

　　3、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，如實行分食制、洗漱用具專人專用、勤洗手、勤換衣、定期消毒等。

　　二、定期的肺部健康檢查

　　定期的肺部健康檢查可以發(fā)現(xiàn)早期病例，以便及時治療，防止播散。健康檢查應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病疫情1-2年進行一次。在農(nóng)村還應(yīng)根據(jù)個人病史、痰液檢查情況及自覺體征等配合肺部檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)，盡早治療。

　　三、卡介苗接種

　　卡介苗是牛型結(jié)核菌在特種(含牛膽汁)培養(yǎng)基中多代移種后，成對人體無害而能產(chǎn)生免疫力的活菌苗。為正確查明是否需要接種，一般均在接種前做結(jié)素試驗，陰性反應(yīng)者才接種。但過敏反應(yīng)對身體并無多大影響，在結(jié)核病感染率很低的地區(qū)，可以免做結(jié)核菌素試驗而直接接種卡介苗。接種6-8周后結(jié)素試驗抗體轉(zhuǎn)陽性，則表示人體已經(jīng)產(chǎn)生免疫力;如試驗仍為陰性，則表示接種沒有成功，需要再次接種。

　　實驗室檢查

　　一結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法。

　　1. 痰涂片：痰涂片抗酸染色快速簡便，一般涂片陽性肺結(jié)核診斷可基本確立。但隨著我國非結(jié)核分枝桿菌病發(fā)病率的增加，需排除。

　　2. 結(jié)核菌培養(yǎng)：除了能了解結(jié)核菌有無生長繁殖能力以外，尚可用作藥物敏感試驗及菌型鑒定，結(jié)核菌生長緩慢，使用改良羅氏培養(yǎng)基一般需要4-8周才能報告。培養(yǎng)雖費時，但精確可靠，培養(yǎng)的菌株進行藥敏試驗對復(fù)治結(jié)核病或者懷疑有耐藥的的結(jié)核病尤為重要。

　　3. 結(jié)核菌基因檢測及鑒定：應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)使所含微量的DNA得到擴增，該方法快速簡便，并可鑒定菌型。

　　影像學(xué)檢查

　　胸部X線及胸CT對發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶的部位、范圍、性質(zhì)有無空洞非常重要，尤其是胸CT對發(fā)現(xiàn)微小病灶或隱蔽性的病變有重要意義。同時可動態(tài)監(jiān)測治療過程中了解病灶的恢復(fù)情況。

　　結(jié)核菌素試驗是診斷結(jié)核感染的參考指標(biāo)，我國從人型結(jié)核菌制成PPD(PPD-C)及從卡介苗制成的BCG-PPD，純度均較好，已廣泛應(yīng)用于臨床，皮內(nèi)注射0.1ml(5IU),72小時觀察硬結(jié)平均直徑≥5mm為陽性,如果直徑≥20mm，或局部出現(xiàn)水泡或壞死者為強陽性反應(yīng)。呈強陽性反應(yīng)常表示活動性結(jié)核病。

　　其他檢查

　　嚴(yán)重的結(jié)核病患者可伴有貧血，重癥結(jié)核病可出現(xiàn)白細胞減少或類白血病反應(yīng)。血沉增快常見于活動性結(jié)核病，但無診斷價值。對于痰菌陰性的患者，血清中的特異性抗體具有輔助診斷價值。纖維支氣管鏡對于發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核、吸取分泌物、或做病原菌或脫落細胞檢查及活體組織檢查有重要意義。