飲酒(25%)
飲酒容易引發(fā)痛風(fēng),因?yàn)榫凭诟谓M織代謝時(shí),大量吹收水份,使血濃度加強(qiáng),使到原來已經(jīng)接近飽和的尿酸,加速進(jìn)入軟組織形成結(jié)晶,導(dǎo)致身體免疫系統(tǒng)過度反應(yīng)(敏感)而造成炎癥,痛風(fēng)古稱“王者之疾”,因此癥好發(fā)在達(dá)官貴人的身上,如元世祖忽必烈晚年就因飲酒過量而飽受痛風(fēng)之苦。
飲食(15%)
痛風(fēng)可以由飲食,天氣變化如溫度氣壓突變,外傷等多方面引發(fā)。一些食品經(jīng)過代謝后,其中部分衍生物可以引發(fā)原來積蓄在軟組織的尿酸結(jié)晶重新溶解,這時(shí)可誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎。
尿酸長期增高(15%)
血液中尿酸長期增高是痛風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵原因,人體尿酸主要來源于兩個(gè)方面:(1)人體細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)生的核酸和其它嘌呤類化合物,經(jīng)一些酶的作用而生成內(nèi)源性尿酸。(2)食物中所含的嘌呤類化合物,核酸及核蛋白成分,經(jīng)過消化與吸收后,經(jīng)一些酶的作用生成外源性尿酸。
尿酸的生成是一個(gè)很復(fù)雜的過程,需要一些酶的參與,這些酶大致可分為兩類:促進(jìn)尿酸合成的酶,主要為5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶,腺嘌呤磷酸核苷酸轉(zhuǎn)移酶,磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶和黃嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶,主要是次黃嘌呤-鳥嘌呤核苷轉(zhuǎn)移酶,痛風(fēng)就是由于各種因素導(dǎo)致這些酶的活性異常,例如促進(jìn)尿酸合成酶的活性增強(qiáng),抑制尿酸合成酶的活性減弱等,從而導(dǎo)致尿酸生成過多,或者由于各種因素導(dǎo)致腎臟排泌尿酸發(fā)生障礙,使尿酸在血液中聚積,產(chǎn)生高尿酸血癥。
高尿酸血癥如長期存在,尿酸將以尿酸鹽的形式沉積在關(guān)節(jié),皮下組織及腎臟等部位,引起關(guān)節(jié)炎,皮下痛風(fēng)結(jié)石,腎臟結(jié)石或痛風(fēng)性腎病等一系列臨床表現(xiàn)。
本病為外周關(guān)節(jié)的復(fù)發(fā)性急性或慢性關(guān)節(jié)炎,是因過飽和高尿酸血癥體液中的單鈉尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié),肌腱內(nèi)及其周圍沉積所致。
發(fā)病機(jī)制
尿酸分解降低作為導(dǎo)致高尿酸血癥的機(jī)制已被排除,在核酸和核苷酸的正常轉(zhuǎn)換過程中,部分被降解成游離嘌呤基,主要是次黃嘌呤和鳥嘌呤,合成核苷酸所需要的核酸過剩時(shí),會(huì)迅速降解為次黃嘌呤,鳥嘌呤在鳥嘌呤酶作用下脫氨成為黃嘌呤,次黃嘌呤和黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶作用被氧化成尿酸,嘌呤核苷酸,腺嘌呤核苷酸,次黃嘌呤核苷酸和鳥嘌呤核苷酸是嘌呤生物合成的末端產(chǎn)物,上述3種嘌呤核苷酸可經(jīng)2個(gè)途徑中的1個(gè)合成,直接從嘌呤堿合成,如鳥嘌呤轉(zhuǎn)化成鳥嘌呤核苷酸;次黃嘌呤轉(zhuǎn)化成次黃嘌呤核苷酸;腺嘌呤轉(zhuǎn)化成腺嘌呤核苷酸;或者它們可重新合成,嘌呤代謝的首步反應(yīng)及其反饋抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸(PRPP)+谷氨酰胺+H2O氨基磷酸核糖+谷氨酸+焦磷酸(PPI),該反應(yīng)由磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶(PRPPAT)催化,此反應(yīng)調(diào)節(jié)失控和嘌呤合成增加的可能機(jī)制是:PRPP,谷氨酰胺濃度增高;酶的量或活性增加;酶對(duì)嘌呤核苷的反饋抑制的敏感性降低;對(duì)酶活性由協(xié)調(diào)作用的腺苷酸或鳥苷酸濃度減少,導(dǎo)致對(duì)酶的抑制作用降低,在HPRT缺乏和PRPP合成酶過度活躍時(shí),細(xì)胞內(nèi)PRPP濃度明顯增高,嘌呤合成增多,在尿酸生成增多的患者,其PRPP的轉(zhuǎn)換是加速的,此外,部分高尿酸血癥的原因是由次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)缺乏所致,當(dāng)該酶異常時(shí),PRPP增多,嘌呤合成增加,尿酸生成增多,其他還包括任何導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)腺苷酸分解加速的過程,均會(huì)因嘌呤降解加快而尿酸生成增加,引起高尿酸血癥。
對(duì)部分痛風(fēng)患者來說,其高尿酸血癥的直接病理機(jī)制是腎小管對(duì)尿酸鹽的清除率下降,腎臟對(duì)尿酸鹽的排泄是由腎小球?yàn)V過,但濾過的尿酸鹽幾乎完全被近曲小管吸收(分泌前重吸收),腎小管分泌的尿酸鹽部分在近曲小管的遠(yuǎn)端也被重吸收,少量在亨利襻和集合管重吸收(分泌后重吸收),因此,尿酸鹽排泄幾乎是腎小管所分泌,最終尿酸從腎臟排泄是腎小球?yàn)V過量的6%~12%,當(dāng)腎小球尿酸鹽濾過減少,腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收增加或腎小管分泌尿酸鹽減少,均可引起尿酸鹽腎排泄的降低,導(dǎo)致高尿酸血癥,當(dāng)血尿酸增高超過超飽和濃度,尿酸鹽在組織內(nèi)沉積,在痛風(fēng)病人的研究中已證實(shí)腎單位對(duì)尿酸鹽的分泌是下降的。
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病前沒有任何先兆,輕度外傷,暴食高嘌呤食物或過度飲酒,手術(shù),疲勞,情緒緊張,內(nèi)科急癥(如感染,血管阻塞)均可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作,常在夜間發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)疼痛通常是首發(fā)癥狀,疼痛進(jìn)行性加重,呈劇痛,體征類似于急性感染,有腫脹,局部發(fā)熱,紅及明顯觸痛等,局部皮膚緊張,發(fā)熱,有光澤,外觀呈暗紅色或紫紅色,大趾的跖趾關(guān)節(jié)累及最常見(足痛風(fēng)),足弓,踝關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)等也是常見發(fā)病部位,全身表現(xiàn)包括發(fā)熱,心悸,寒戰(zhàn),不適及白細(xì)胞增多。
開始幾次發(fā)作通常只累及一個(gè)關(guān)節(jié),一般只持續(xù)數(shù)日,但后來則可同時(shí)或相繼侵犯多個(gè)關(guān)節(jié),若未經(jīng)治療可持續(xù)數(shù)周,最后局部癥狀和體征消退,關(guān)節(jié)功能恢復(fù),無癥狀間歇期長短差異很大,隨著病情的進(jìn)展愈來愈短,如果不進(jìn)行預(yù)防,每年會(huì)發(fā)作數(shù)次,出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)癥狀,并發(fā)生永久性破壞性關(guān)節(jié)畸形,手足關(guān)節(jié)經(jīng)?;顒?dòng)受限,在少數(shù)病例,骶髂,胸鎖或頸椎等部位關(guān)節(jié)亦可受累,粘液囊壁與腱鞘內(nèi)常見尿酸鹽沉積,手,足可出現(xiàn)增大的痛風(fēng)石并排出白堊樣尿酸鹽結(jié)晶碎塊,環(huán)孢菌素引起的痛風(fēng)多起病于中央大關(guān)節(jié),如髖,骶髂關(guān)節(jié),同樣也可見于手,甚至破壞腎小管。
1.無癥狀期
血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高,又有性別差異,這一階段主要表現(xiàn)為血尿酸持續(xù)或波動(dòng)性增高,從血尿酸增高到癥狀出現(xiàn)時(shí)間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年,只有在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時(shí)才稱為痛風(fēng)。
2.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期
是原發(fā)性痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀,好發(fā)于下肢關(guān)節(jié),以拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)為多見,初發(fā)時(shí)為單關(guān)節(jié)炎癥,反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)增多,痛風(fēng)的發(fā)作表明血尿酸濃度長時(shí)期過飽和而導(dǎo)致大量尿酸鹽在組織中沉積。
3.間歇期
痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自然緩解,不留后遺癥而完全恢復(fù),而后出現(xiàn)無癥狀階段,稱為急性發(fā)作間歇期,此后可再發(fā),約60%患者1年內(nèi)復(fù)發(fā),間歇期也有長達(dá)10余年者。
4.痛風(fēng)石
及慢性關(guān)節(jié)炎期 未經(jīng)治療或治療不佳的患者,尿酸鹽結(jié)晶沉積在軟骨,肌腱,滑囊液和軟組織中,痛風(fēng)石為本期的常見表現(xiàn),常發(fā)生于耳輪,前臂伸側(cè),跖趾,手指,肘部等處,尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多,炎癥反復(fù)發(fā)作進(jìn)入慢性階段而不能完全消失,引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕缺損及周圍組織纖維化,使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形,活動(dòng)受限,隨著炎癥的反復(fù)發(fā)作,使病變?cè)絹碓郊又?,?yán)重影響關(guān)節(jié)功能,早期防治高尿酸血癥,病者可無本期的表現(xiàn)。
關(guān)于痛風(fēng)診斷國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),一般多采用美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn),美國Holmes標(biāo)準(zhǔn)以及日本修訂標(biāo)準(zhǔn),茲介紹美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(1977):
1.滑囊液中查見特異性尿酸鹽結(jié)晶;
2.痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢查,證實(shí)含有尿酸鈉結(jié)晶。
3.具備下列臨床,實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12項(xiàng)中6項(xiàng)者。
(1)1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。
(2)炎癥表現(xiàn)在1d內(nèi)達(dá)到高峰。
(3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。
(4)患病關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色。
(5)第一跖關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。
(6)單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)。
(7)單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)。
(8)有可疑的痛風(fēng)石。
(9)高尿酸血癥。
(10)X線顯示關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫脹。
(11)X線攝片示骨皮質(zhì)下囊腫不伴有質(zhì)侵蝕。
(12)關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。
急性關(guān)節(jié)炎期確診有困難時(shí),可試用秋水仙堿做診斷性治療,如為痛風(fēng),服秋水仙堿后癥狀迅速緩解,具診斷意義。
總之,急性痛風(fēng)根據(jù)典型臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查和治療反應(yīng)不難診斷,慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷,需要認(rèn)真進(jìn)行鑒別,并應(yīng)盡可能取得尿酸鹽結(jié)晶作為依據(jù)。
痛風(fēng)的鑒別診斷
(一)急性期的鑒別診斷
1.急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
病前有A族溶血性鏈狀菌感染史,病變主要侵犯心臟和關(guān)節(jié),下述特點(diǎn)可資鑒別:
?、偾嗌倌甓嘁?。
?、谄鸩∏?~4周常有溶血性鏈球菌感染如咽類,扁桃體炎病史。
?、鄢G址赶ィ?,肘,踝等關(guān)節(jié),并且具有游走性對(duì)稱性。
?、艹0橛行募⊙祝h(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)。
?、菘谷苎枣溓蚓贵w升高如ASO>500U,抗鏈球菌激酶>80U,抗透明質(zhì)酸酶>128U。
⑥水楊酸制劑治療有效。
?、哐蛩岷空?。
2.假性痛風(fēng)
由焦磷酸鈣沉積于關(guān)節(jié)軟骨引起,尤以A型急性性發(fā)作時(shí),表現(xiàn)與痛風(fēng)酷似,但有下述特點(diǎn):
?、倮夏耆硕嘁?
②病變主要侵犯膝,肩,髖等大關(guān)節(jié)。
?、踃線攝片見關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨鈣化灶呈密點(diǎn)狀或線狀,無骨質(zhì)破壞改變。
?、苎迥蛩岷客?。
?、莼褐锌刹橐娊沽姿徕}單斜或三斜晶體。
⑥秋水仙堿治療效果較差。
3.化膿性關(guān)節(jié)炎
主要為金黃色葡萄球菌所致,鑒別要點(diǎn)為:
①可發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染或化膿病灶;
?、诙喟l(fā)生歲重大關(guān)節(jié)如髖,膝關(guān)節(jié),并伴有高熱,寒顫等癥狀。
?、坳P(guān)節(jié)腔穿刺液為膿性滲出液,涂片鏡檢可見革蘭陽性葡萄球菌和培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。
?、芑褐袩o尿酸鹽結(jié)晶。
?、菘骨帮L(fēng)藥物治療無效。
4.外傷性關(guān)節(jié)炎
?、儆嘘P(guān)節(jié)外傷史。
?、谑芾坳P(guān)節(jié)固定,無游走性。
?、刍褐袩o尿酸鹽結(jié)晶。
?、苎迥蛩岵桓?。
5.淋病性關(guān)節(jié)炎
急性發(fā)作侵犯趾關(guān)節(jié)與痛風(fēng)相似,但有下述特點(diǎn):
?、儆幸庇问坊蛄懿”憩F(xiàn);
?、诨褐锌刹橐娏懿‰p球菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽性,無尿酸結(jié)晶。
?、矍嗝顾谿和環(huán)丙氟哌酸治療有效,可資鑒別。
(二)慢性期的鑒別診斷
1.慢性類風(fēng)濕懷關(guān)節(jié)炎
本病常呈慢性經(jīng)過,約10%病例在關(guān)節(jié)附近有皮下結(jié)節(jié),易與不典型痛風(fēng)混淆,但本病:
?、僦钢盒£P(guān)節(jié)常呈對(duì)稱性棱形腫脹,與單側(cè)不對(duì)稱的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎截然不同。
?、赬線攝片顯示關(guān)節(jié)面粗糙,關(guān)節(jié)間隙變窄,有時(shí)部分關(guān)節(jié)面融合,骨質(zhì)普遍疏松,但無骨皮質(zhì)缺損性改變。
?、刍顒?dòng)期類風(fēng)濕因子陽性,關(guān)節(jié)液無尿酸鹽結(jié)晶查見。
2.銀屑病性關(guān)節(jié)炎
本病亦以男性多見,常非對(duì)稱性地侵犯遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié),且0.5病人血甭尿酸含量升高,故需與痛風(fēng)鑒別,其要點(diǎn)為:
?、俣鄶?shù)病人關(guān)節(jié)病變發(fā)生于銀屑病之后。
?、诓∽兌嗲址钢钢宏P(guān)節(jié)遠(yuǎn)端,半數(shù)以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起。
?、踃線像可見嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)間隙增寬,指趾末節(jié)骨端骨質(zhì)吸收縮短發(fā)刀削狀。
?、荜P(guān)節(jié)癥狀隨皮損好轉(zhuǎn)而減輕或隨皮損惡化而加重。
3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎
由結(jié)核桿菌感染引起變態(tài)反應(yīng)所致,
①常先累及小關(guān)節(jié),逐漸波及大關(guān)節(jié),且有多發(fā)性,游走性特征。
②病人體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶;、
?、劭捎屑毙躁P(guān)節(jié)炎病史;也可僅表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)痛,但從無關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形。
④關(guān)節(jié)周圍皮膚常有結(jié)節(jié)紅斑。
⑤X線攝片顯示骨質(zhì)疏松,無骨皮質(zhì)缺損性改變;⑥滑液可見較多單核細(xì)胞,但無尿酸鹽結(jié)晶。
?、呓Y(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性,抗癆治療有效。
(三)誤診
痛風(fēng)較易誤診,在歐美等國家,由于痛風(fēng)比較多見,以致醫(yī)師有時(shí)將非痛風(fēng)疾病診斷為痛風(fēng),而在國內(nèi),由于痛風(fēng)比較少見,常易將痛風(fēng)診為非痛風(fēng)疾病,作者認(rèn)為,主要原因有二:一是診斷者對(duì)于痛風(fēng)缺乏認(rèn)識(shí);二是痛風(fēng)表現(xiàn)不夠典型。
1.痛風(fēng)的漏診
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是被誤診的疾病,急性期以誤診風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為最多,發(fā)作間期以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為常見,此外,外科醫(yī)師常將痛風(fēng)誤診為丹毒,蜂窩織炎,化膿性關(guān)節(jié)炎,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。
對(duì)于痛風(fēng)合并的尿酸性尿路結(jié)石,由于結(jié)石癥可以為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀,故易誤診為單純尿路結(jié)石,而漏診痛風(fēng),痛風(fēng)結(jié)節(jié)破潰流出白堊樣物,則誤診為骨髓炎或結(jié)核性膿腫。
2.被誤診為痛風(fēng)的疾病
另一方面在痛風(fēng)多發(fā)地區(qū),常將一些有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的其它疾病,誤診為痛風(fēng),這些疾病包括:老年人骨質(zhì)增生癥或骨質(zhì)疏松癥引起的關(guān)節(jié)痛,高尿酸血癥合并神經(jīng)痛風(fēng)或關(guān)節(jié)痛綜合征等,1991年Wolfe等在9108例風(fēng)濕病門診初診病人中,有164例(1.8%)非痛風(fēng)病人被誤診為痛風(fēng),其中有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,假性痛風(fēng),纖維織炎,銀屑病性關(guān)節(jié)炎等。
3.值得吸取的經(jīng)驗(yàn)
近十余年來,國內(nèi)痛風(fēng)的發(fā)病率確有增加趨勢,為了防止漏診,下述經(jīng)驗(yàn)可供參考:
1.熟悉痛風(fēng)的臨床特征
痛風(fēng)臨床表現(xiàn)確有許多特點(diǎn),熟悉這些特點(diǎn),是防止漏診的前提。
2.了解高尿酸血癥的演變
痛風(fēng)急性發(fā)作前或發(fā)作時(shí),絕大多數(shù)病人血尿酸升高,但在間歇期或慢性期,則血尿酸含量往往正常,故不應(yīng)以血尿酸正常,輕率排除痛風(fēng)診斷。
3.慎重評(píng)價(jià)干擾炎癥過程藥物的治療反應(yīng)
各種有機(jī)酸消炎藥,腎上腺皮質(zhì)激素,保泰松等藥物,即可使痛風(fēng)急性炎癥緩解,也可使非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀緩解,故不應(yīng)作為痛風(fēng)的診斷依據(jù),也不應(yīng)作為診斷風(fēng)濕性,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及其它結(jié)締組織病并有關(guān)節(jié)病變的依據(jù) 。
4.對(duì)于尿路結(jié)石病人應(yīng)排除潛在性痛風(fēng)
多發(fā)性或復(fù)發(fā)性的尿路結(jié)石,可能為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀,注意復(fù)查血尿酸,必要時(shí)作24小時(shí)尿尿酸定量,以防痛風(fēng)漏診。
5.重視X線像的特征
痛風(fēng)病人有的骨,關(guān)節(jié)X成像呈缺損性改變,具有較大的特征性,對(duì)于罹患數(shù)年的病人,陽性率較高,據(jù)此可以與上述需要鑒別的關(guān)節(jié)病變進(jìn)行鑒別。
6.盡量進(jìn)行尿酸鹽特征性檢查
關(guān)節(jié)滑囊液或痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)容物作尿酸檢查的陽性率極高,國內(nèi)病例報(bào)告作該項(xiàng)檢查者較少,值得大力提倡。
(一)治療
治療目的在于
(1)用抗炎藥物終止急性發(fā)作;
(2)每天預(yù)防性應(yīng)用秋水仙堿以防止反復(fù)急性發(fā)作(若發(fā)作頻繁);
(3)通過降低體液內(nèi)尿酸鹽濃度,預(yù)防單鈉尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)一步沉積和消除已經(jīng)存在的痛風(fēng)石,預(yù)防性保護(hù)措施應(yīng)針對(duì)兩個(gè)方面,即防止骨,關(guān)節(jié)軟骨侵蝕造成的殘疾和防止腎臟損傷,特殊療法應(yīng)根據(jù)本病所處不同時(shí)期及病情輕重選用,應(yīng)治療同時(shí)存在的高血壓,高脂血癥及肥胖癥。
1.一般處理
蛋白質(zhì)攝入量,限制在1g/(kg·d)左右,不進(jìn)高嘌呤食物(動(dòng)物心,肝,腎,沙丁魚等),嚴(yán)格戒酒,避免誘發(fā)因素,鼓勵(lì)多飲水,使尿量在2000ml/d以上,當(dāng)尿H 濃度在1000nmol/L(pH值6.0以下)時(shí),宜服堿性藥物,如碳酸氫鈉1~2g,3次/d,使尿H 濃度維持在630.9~316.3nmol/L(pH值6.2~6.5)為宜,若晨尿呈酸性時(shí),晚上加服乙酰唑胺250mg,可使尿保持堿性,增加尿酸溶解度,防止結(jié)石形成,同時(shí),不應(yīng)使用抑制尿酸排泄的藥物,如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻),呋塞米,乙胺丁醇,吡嗪酰胺和煙酸等。
2.急性關(guān)節(jié)炎期的治療
應(yīng)絕對(duì)臥床休息,抬高患肢,避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重,持續(xù)至關(guān)節(jié)疼痛緩解后72h左右方可逐漸活動(dòng),應(yīng)盡早應(yīng)用下列藥物控制關(guān)節(jié)炎,緩解癥狀。
(1)秋水仙堿:對(duì)控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具顯著性療效,當(dāng)為首選,一般于服藥后6~12h癥狀減輕,24~48h約90%以上的患者可得到緩解,常規(guī)劑量為每小時(shí)0.5mg或每2小時(shí)給1mg口服,直至癥狀緩解或出現(xiàn)腹瀉等胃腸道副作用或雖用至最大劑量6mg而病情尚無改善時(shí),則應(yīng)停用,靜脈注射秋水仙堿能迅速奏效,胃腸道副作用少,用法:秋水仙堿2mg,溶于10ml生理鹽水,緩慢注射(注射時(shí)間不短于5min),如病情需要,隔6h后可再給予1mg,一般24h總劑量應(yīng)控制在3mg以內(nèi),但應(yīng)注意:如果靜脈注射時(shí)藥液外漏,則可引起組織壞死,應(yīng)嚴(yán)加防范,此外,秋水仙堿除可引起胃腸道反應(yīng)外,尚可導(dǎo)致骨髓抑制,肝細(xì)胞損害,脫發(fā),精神抑郁,上行性麻痹,呼吸抑制等,因此,原有骨髓抑制及有肝,腎功能損害患者劑量應(yīng)減半,并密切觀察,血白細(xì)胞減少者禁用。
(2)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥:對(duì)不能耐受秋水仙堿的患者尤為適用,此類藥物與秋水仙堿合用可增強(qiáng)止痛效果,但應(yīng)在餐后服用,以減輕胃腸道反應(yīng),常用的藥物有吲哚美辛,吡羅昔康(炎痛喜康),萘普生,布洛芬,保泰松和羥布宗等,其中以吲哚美辛應(yīng)用最廣,本類藥物一般在開始治療時(shí)給予接近最大劑量,以達(dá)最大程 度地控制急性癥狀,然后,在癥狀緩解時(shí)逐漸減量。
?、龠胚崦佬粒洪_始劑量為50mg,每6小時(shí)1次,癥狀減輕后逐漸減至25mg,2~3次/d,此藥可有胃腸道刺激,水鈉潴留,頭暈,皮疹等副作用,有活動(dòng)性消化性潰瘍癥者禁用。
?、诓悸宸遥撼S脛┝繛?.2~0.4g,2~3次/d,通常2~3天內(nèi)可控制癥狀,該藥副作用較小,偶可引起胃腸道反應(yīng)及肝轉(zhuǎn)氨酶升高,應(yīng)加以注意。
?、郾L┧苫蛄u布宗:初始劑量為0.2~0.4g,以后每4~6小時(shí) 0.1g,癥狀好轉(zhuǎn)后減為0.1g,3次/d,該藥可引起胃炎及水鈉潴留,偶有白細(xì)胞及血小板減少,有活動(dòng)性潰瘍病及心功能不全者忌用。
?、苓亮_昔康(炎痛喜康):作用時(shí)間長,20mg/d,一次頓服,偶有胃腸道反應(yīng),長期用藥應(yīng)注意周圍血白細(xì)胞數(shù)和肝,腎功能。
?、葺疗丈嚎寡祖?zhèn)痛作用較強(qiáng),而胃腸道反應(yīng)較輕,口服0.25g,2~3次/d。
(3)糖皮質(zhì)激素:對(duì)急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作具有迅速緩解作用,但停藥后容易復(fù)發(fā),且長期應(yīng)用易致糖尿病,高血壓等并發(fā)癥,故不宜長期應(yīng)用,僅對(duì)用秋水仙堿,非甾體類抗炎藥治療無效,不能耐受或有禁忌證者,可考慮短期使用,一般用潑尼松(強(qiáng)的松)片10mg,3次/d,癥狀緩解后逐漸減量,以免復(fù)發(fā)。
(4)抽吸關(guān)節(jié)和液,隨后注入皮質(zhì)類固醇酯也可控制痛風(fēng)急性發(fā)作,根據(jù)受累關(guān)節(jié)的大小,注入強(qiáng)的松龍叔丁乙酯10~50mg,ACTH80u單劑量肌內(nèi)注射是一種非常有效的治療方法,和靜脈用秋水仙堿一樣,特別適用于術(shù)后不能服藥的痛風(fēng)發(fā)作的病人,多關(guān)節(jié)發(fā)作時(shí),也可短期應(yīng)用強(qiáng)的松,如20~30mg/d,偶爾需聯(lián)合應(yīng)用幾種藥物治療痛風(fēng)急性發(fā)作。
(5)除特殊療法外,還需要注意休息,大量攝入液體,防止脫水和減少尿酸鹽在腎臟內(nèi)的沉積,病人宜進(jìn)軟食,為了控制疼痛,有時(shí)需要可待因30~60mg,夾板固定炎癥部位也有幫助,降低血清尿酸鹽濃度的藥物,必須待急性癥狀完全控制之后應(yīng)用。
3.間歇及慢性期的治療
雖經(jīng)上述治療但癥狀仍不宜控制,反復(fù)發(fā)作者,可用小劑量秋水仙堿維持治療,方法:0.5~1.0mg/d,在用藥過程中應(yīng)密切注意秋水仙堿對(duì)骨髓的可能抑制作用和定期復(fù)查肝,腎功能,合理應(yīng)用具有抑制尿酸合成與促進(jìn)尿酸排泄的藥物,控制高尿酸血癥,使血尿酸水平維持在360 μmol/L(6mg/dl)以下。
這兩類藥物均無抗炎,止痛作用,通常依據(jù)患者的腎功能及24h尿尿酸排泄量進(jìn)行選擇,如果腎功能正常,24h尿尿酸排泄量小于3.75mmol者,可選用促進(jìn)尿酸排泄的藥物;如腎功能減退,24h尿尿酸排泄量大于3.75mmol者,則應(yīng)應(yīng)用抑制尿酸合成的藥物。
(1)抑制尿酸合成的藥物
主要有別嘌呤醇,為黃嘌呤氧化酶抑制劑,它可抑制黃嘌呤氧化酶,使次黃嘌呤和黃嘌呤不能氧化為尿酸,因而可迅速降低血尿酸濃度,減少痛風(fēng)石及尿酸性結(jié)石的形成,若合用促進(jìn)尿酸排泄的藥物,可加快血尿酸水平的下降,并動(dòng)員沉積在組織中的尿酸鹽,溶解痛風(fēng)石,常用劑量為100mg,2~4次/d,病情需要時(shí)可增至200mg,3次/d,直至血尿酸濃度降至360μmol/L(6mg/dl)后,逐漸減量,用藥初期可能會(huì)因血尿酸轉(zhuǎn)移性增多而誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作,此時(shí)可加用秋水仙堿治療,少數(shù)患者使用本藥可發(fā)生過敏綜合征,表現(xiàn)為發(fā)熱,過敏性皮疹,腹痛,腹瀉,白細(xì)胞和血小板減少等,應(yīng)提高警惕,一般經(jīng)停藥和對(duì)癥治療均可恢復(fù),個(gè)別患者可發(fā)生嚴(yán)重的上皮組織中毒性壞死溶解,急性脈管炎,嚴(yán)重的肝,腎功能損害等,甚至大面積的肝壞死,病情危重,應(yīng)積極搶救治療,通常副作用多見于有腎功能不全者,因此,伴有腎功能損害的患者,使用劑量應(yīng)酌情減少并密切觀察,此外,老年患者使用此藥也應(yīng)謹(jǐn)慎。
(2)促進(jìn)尿酸排泄的藥物
此類藥物主要通過抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收,增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平,適用于腎功能正常,每天尿酸排泄量不高的患者,對(duì)于24h尿尿酸排泄量大于3.57mmol(600mg)或已有尿酸性結(jié)石形成者,應(yīng)用此類藥有可能造成尿路梗死或促進(jìn)尿酸性結(jié)石的形成,故不宜使用,為避免用藥后因尿中尿酸排泄量急劇增多而引起腎臟損害及腎結(jié)石,故應(yīng)注意從小劑量開始,同時(shí)應(yīng)口服碳酸氫鈉3~6g/d,以堿化尿液;并多飲水,保持尿量在2000ml/d以上,某些藥物如噻嗪類利尿藥,呋塞米,乙胺丁醇,吡嗪酰胺,煙酸等,可抑制尿酸的排泄,應(yīng)避免同時(shí)使用。
?、俦鞘?羧苯磺胺):初始劑量為0.25g,2次/d,2周后逐漸增至0.5g,3次/d,最大劑量不應(yīng)超過2g/d,約有5%的患者可發(fā)生皮疹,發(fā)熱,胃腸道反應(yīng)等副作用。
?、诨沁镣?苯磺唑酮):為保泰松的衍生物,其促進(jìn)尿酸排泄的作用較丙磺舒強(qiáng),副作用亦相對(duì)較少,與丙磺舒合用具有協(xié)同作用,初始劑量一般為50mg,2次/d,漸增至100mg,3次/d,最大劑量為600mg/d,該藥對(duì)胃黏膜有刺激作用,潰瘍病患者慎用。
?、郾戒羼R隆:具有較強(qiáng)的利尿酸作用,常用劑量為25~100mg,1次/d,副作用輕微,少有皮疹,發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)。
(3)輔助療法
所有痛風(fēng)患者都需要攝入大量液體,每日至少3L,尤其是以前患有慢性尿酸結(jié)石患者更應(yīng)如此,服用碳酸氫鈉或檸檬酸三鈉5g,每日3次,使尿液堿化,臨睡前服用乙酰唑胺50mg,能有效堿化晨尿,注意避免尿液過堿化,因?yàn)檫@可能促進(jìn)草酸鈣結(jié)晶沉積,因?yàn)樗幬锿耆梢杂行Ы档脱迥蛩猁}濃度,所以通常不需要嚴(yán)格限制飲食中嘌呤含量,在痛風(fēng)靜止期應(yīng)設(shè)法減輕肥胖病人的體重,正常皮膚區(qū)域的巨大痛風(fēng)石可以手術(shù)切除,其他的痛風(fēng)石均應(yīng)通過適當(dāng)?shù)慕档脱蛩嶂委熅徛亟鉀Q,為使腎結(jié)石崩解可考慮使用體外超聲波碎石術(shù)。
4.并發(fā)急性腎衰竭的治療
由尿酸性腎病所致者,應(yīng)立即給予乙酰唑胺500mg,其后為250mg,3次/d,同時(shí),靜脈補(bǔ)充足夠的水分,適量滴注1.25%碳酸氫鈉液,為增加尿量,可靜注呋塞米40~100mg,此外,應(yīng)盡早給予別嘌醇,初始劑量為8mg/(kg·d),3~4天減為100~300mg/d,血尿素氮和肌酐升高顯著者,可行血液透析或腹膜透析。
腎盂或輸尿管尿酸性結(jié)石所致尿路梗阻也可引起急性腎衰竭,除使用別嘌醇和堿化尿液外,可先行經(jīng)皮腎造口術(shù),以緩解尿路梗阻,待病情穩(wěn)定后再去除尿路結(jié)石。
5.飲食控制
減少外源性嘌呤來源,避免食入含嘌呤的飲食如動(dòng)物內(nèi)臟,魚蝦類,肉類,豌豆等;防止過胖,一般不主張飲酒,提倡多飲水,保持每天尿量在2000ml以上。
(二)預(yù)后
痛風(fēng)是一種終身性疾病,無腎功能損害或關(guān)節(jié)畸形者經(jīng)有效治療一般都能維持正常生活和工作,更不會(huì)影響壽命,但如果治療不當(dāng),急性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作可引起較大痛苦,有關(guān)節(jié)畸形和腎石病者則生活質(zhì)量會(huì)受到一定的影響,腎功能損害嚴(yán)重者,預(yù)后較差。
當(dāng)今,痛風(fēng)已遍及全世界,這與社會(huì)的發(fā)展,經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步,教育的程度密切相關(guān),但是不能因?yàn)橥达L(fēng)是一個(gè)古老的疾病而有所忽視,現(xiàn)在越是先進(jìn)的國家,發(fā)病率越高,特別是經(jīng)濟(jì)富裕的國家和地區(qū),因此,痛風(fēng)的防治及預(yù)后還與重視的程度等有關(guān)。
痛風(fēng)病人除在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用適當(dāng)藥物外,在日常生活中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)
(1)飲食方面:①豬、牛、羊肉、火腿、香腸、雞、鴨、鵝、兔以及各種動(dòng)物內(nèi)臟(肝、腎、心、腦)、骨髓等含嘌呤量高,應(yīng)盡量不吃;魚蝦類、菠菜、豆類、蘑菇、香菇、香蕈、花生等也有一定量嘌呤,要少吃;大多數(shù)蔬菜、各種水果、牛奶和奶制品、雞蛋、米飯、糖等可以吃。②多飲水,要使每日尿量保持在2000ml以上,因尿路結(jié)石的發(fā)生和小便尿酸濃度及小便的酸堿度有關(guān),必要時(shí)可服用堿性藥物,以預(yù)防尿路結(jié)石的發(fā)生。③避免暴飲暴食或饑餓。④節(jié)制煙酒,尤其不能酗酒。⑤不喝濃茶、咖啡等飲料。
(2)妥善處理誘發(fā)因素,禁用或少用影響尿酸排泄的藥物:如青霉素、四環(huán)素、大劑量噻嗪類及氨苯喋啶等利尿劑、維生素B1和B2、胰島素及小劑量阿司匹林(每天小于2g)等。
(3)肥胖者要積極減肥,減輕體重,這對(duì)于防止痛風(fēng)發(fā)生頗為重要。
(4)注意勞逸結(jié)合,避免過勞、精神緊張、感染、手術(shù),一般不主張痛風(fēng)病人參加跑步等較強(qiáng)的體育鍛煉,或進(jìn)行長途步行旅游。
一、血,尿常規(guī)和血沉
1.血常規(guī)和血沉檢查 急性發(fā)作期,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,通常為(10~20)×109/L,很少超過20×109/L,中性白細(xì)胞相應(yīng)升高,腎功能下降者,可有輕,中度貧血,血沉增快,通常小于60mm/h。
2.尿常規(guī)檢查 病程早期一般無改變,累及腎臟者,可有蛋白尿,血尿,膿尿,偶見管型尿;并發(fā)腎結(jié)石者,可見明顯血尿,亦可見酸性尿石排出。
二、血尿酸測定
急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高,一般認(rèn)為采用尿酸酶法測定,男性416μmol/L(7mg/dl),女性>357μmol/L(6mg/dl),具有診斷價(jià)值,若已用排尿酸藥或腎上腺皮質(zhì)激素,則血清尿酸含量可以不高,緩解期間可以正常,有2%~3%病人呈典型痛風(fēng)發(fā)作而血清尿酸含量小于上述水平,有三種解釋:①中心體溫和外周關(guān)節(jié)溫度梯度差較大;②機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),分泌較多腎上腺皮質(zhì)激素,促進(jìn)血清尿酸排泄,而遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鈉含量仍相對(duì)較高;③已用排尿酸藥或皮質(zhì)激素治療的影響。
三、尿尿酸含量測定
在無嘌呤飲食及未服影響尿酸排泄藥物的情況下,正常男性成人24h尿尿酸總量不超過3.54mmol/(600mg/24h),原發(fā)性痛風(fēng)病人90%尿尿酸排出小于3.54mmol/24h,故尿尿酸排泄正常,不能排除痛風(fēng),而尿尿酸大于750mg/24h,提示尿酸產(chǎn)生過多,尤其是非腎源性繼發(fā)性痛風(fēng),血尿酸升高,尿尿酸亦同時(shí)明顯升高。
四、關(guān)節(jié)腔穿刺檢查
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí),腫脹關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有積液,以注射針抽取滑囊液檢查,具有極其重要診斷意義,滑囊液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在(1~7)×109/L,主要為分葉核粒細(xì)胞,無論接受治療與否,絕大多數(shù)間歇期的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)滑囊液檢查,仍可見有尿酸鈉晶體。
(一)偏振光顯微鏡檢查
將滑液置于玻片上,在細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外可見雙折光細(xì)針狀尿酸鈉結(jié)晶的緩慢振動(dòng)圖象,用第一級(jí)紅色補(bǔ)償棱鏡,尿酸鹽結(jié)晶方向與鏡軸平行時(shí)呈黃色,垂直時(shí)呈藍(lán)色。
(二)普通顯微鏡檢查
尿酸鈉結(jié)晶呈桿狀針狀,檢出率僅為偏振光顯微鏡的一半,若在滑液中加肝素后,離心沉淀,取沉淀物鏡檢,可以提高其檢出率。
(三)紫外分光光度計(jì)測定
采用紫外分光光度計(jì),對(duì)滑囊液或疑為痛風(fēng)結(jié)節(jié)的內(nèi)容物進(jìn)行定性分析來判定尿酸鈉,是痛風(fēng)最有價(jià)值的方法,方法是首先測定待測標(biāo)本的吸收光譜,然后與已知尿酸鈉的吸收光譜比較,若兩者相同,則測定物質(zhì)即為已知化合物。
(四)紫尿酸胺(murexide)試驗(yàn)
對(duì)經(jīng)過普通光學(xué)顯微鏡或偏振光顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)有尿酸鈉存在的標(biāo)本,可行本試驗(yàn)以便進(jìn)一步予以確認(rèn),此法簡便易行,其原理是尿酸鈉加硝酸后加熱產(chǎn)生雙阿脲,再加入氨溶液即生成呈紫紅色的紫尿酸銨。
(五)尿酸鹽溶解試驗(yàn)
在有尿酸鹽結(jié)晶的滑液中,加入尿酸酶保溫后,尿酸鹽結(jié)晶被降解為尿囊素可見結(jié)晶消失。
五、痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)容物檢查
對(duì)于痛風(fēng)結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢或穿刺吸取其內(nèi)容物,或從皮膚潰瘍處采取白堊狀粘稠物質(zhì)涂片,按上述方法檢查,查到特異性尿酸鹽的陽性率極高。
六、X線攝片檢查
期急性關(guān)節(jié)炎僅表現(xiàn)為軟組織的腫脹,關(guān)節(jié)顯影正常,隨著病情的進(jìn)展,與痛風(fēng)石鄰近的骨質(zhì)可出現(xiàn)不規(guī)則或分葉狀的缺損,邊緣呈翹狀突起;關(guān)節(jié)軟骨緣破壞,關(guān)節(jié)面不規(guī)則,進(jìn)入慢性關(guān)節(jié)炎期后可見關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨質(zhì)有不規(guī)則或半圓形的穿鑿樣缺損,邊緣銳利,缺損邊緣骨質(zhì)可有增生反應(yīng),此外,利用雙能X線骨密度測量儀可早期發(fā)現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的骨密度改變,并可作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷與病情觀察的評(píng)價(jià)指標(biāo),單純的尿酸性結(jié)石可透過X射線,其診斷有賴于靜脈腎盂造影,混有鈣鹽者,行腹部平片檢查時(shí)可被發(fā)現(xiàn)。
七、CT與MRI檢查
沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石,根據(jù)其灰化程度的不同在CT掃描中表現(xiàn)為灰度不等的斑點(diǎn)狀影像,痛風(fēng)石在MRI檢查的T1和T2影像中均呈低到中等密度的塊狀陰影,靜脈注射釓可增強(qiáng)痛風(fēng)石陰影的密度,兩項(xiàng)檢查聯(lián)合進(jìn)行可對(duì)多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石做出準(zhǔn)確診斷。
總之,實(shí)驗(yàn)室檢查是確診痛風(fēng)和觀察病情演變不可缺少的方法,尤其是發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶,是提高痛風(fēng)診斷質(zhì)量的關(guān)鍵。